Terapia basada en la mentalización para el TLP

Terapia basada en la mentalización
Foto de Christopher Lemercier

La terapia basada en la mentalización (TBM) ha sido desarrollada principalmente por dos popes en el tratamiento de los trastornos de personalidad: Anthony Bateman y Peter Fonagy. Muy influenciada por la Teoría del Apego de Bowlby, la TBM fue creada para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Sus autores han sido capaces de integrar preceptos de diferentes corrientes en un marco de intervención psicoterapéutico audaz, coherente y pragmático para el tratamiento de aquellos pacientes con un marcado rasgo límite. Se trata de un enfoque de corte psicodinámico, es decir, psicoanalítico. Sin embargo, podríamos decir que su desarrollo es mucho más cercano a las terapias cognitivas y contextuales actuales que a las tradicionales freudianas o lacanianas.

Es importante ser consciente de que no cualquier enfoque terapéutico es adecuado para el tratamiento de pacientes diagnosticados con TLP. Las personas con este diagnóstico son especialmente vulnerables, ya que se incrementa el riesgo de iatrogenia como resultado de la activación de su sistema de apego (Rodríguez Cahill et al., 2021). Es decir, un proceso terapéutico inadecuado puede perjudicar al paciente, y en definitiva, dejarlo peor de lo que estaba. Junto con la terapia dialéctico conductual, la focalizada en la transferencia y la centrada en esquemas, la TBM es uno de los enfoques terapéuticos validados empíricamente para el TLP y, por tanto, es recomendado por los principales actores de la comunidad clínica.

¿Qué es la mentalización?

«Mentalizar» se define como la competencia para percibir e interpretar la conducta con relación a estados mentales intencionales, y se basa en el supuesto de que nuestros estados mentales influyen en nuestra conducta (Bateman y Fonagy, 2006). Por tanto, podemos entender la mentalización como aquel proceso mediante el cual entendemos a los otros y a nosotros mismos en términos de estados subjetivos (motivaciones, pensamientos, emociones), y la estrecha relación de nuestras conductas con los mismos.

La mentalización es un concepto similar a la función reflexiva acuñada por la psicología cognitiva o a algunas competencias de la tan manida inteligencia emocional. La mentalización no es una capacidad estática y unitaria, sino una habilidad dinámica y multifacética que tiene una relevancia particular en el contexto de las relaciones de apego (Fonagy y Bateman, 2006). Es decir, podemos ser capaces de mentalizar en un contexto y dejar de serlo en otro con un carácter particular. Una persona con un rasgo límite puede ser empática y reflexiva en algunos ambientes, y no serlo en absoluto en situaciones de estrés o en algunas relaciones con mayor intimidad. Es un fenómeno aprendido y profundamente social: como seres humanos, generalmente (y automáticamente) formamos creencias sobre los estados mentales de aquellos con quienes interactuamos, y nuestros propios estados mentales están fuertemente influenciados por estas creencias. Sin embargo, los seres humanos pueden perder temporalmente la conciencia de que los demás tienen mentes e incluso a veces tratarse mutuamente como objetos físicos (Bateman y Fonagy, 2013).

Aquel cartesiano «pienso, luego existo» no referiría una competencia innata. Se trataría de un logro, siendo el resultado de un proceso evolutivo que desgraciadamente puede torcerse en determinadas circunstancias. La mentalización sería aprendida en etapas tempranas y en un contexto de apego seguro. Los autores defienden que los síntomas del TLP parten del resurgimiento de formas de funcionamiento psíquico primarias cuando se ha dado un contexto de apego inseguro o desorganizado en la infancia del individuo. Es aquí donde encontramos la gran influencia de la Teoría del Apego de Bowlby.

Mentalización y TLP

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un trastorno mental complejo caracterizado por un patrón generalizado de dificultades en la regulación emocional, el control de impulsos y la inestabilidad tanto en las relaciones como en la autoimagen.

El déficit en las competencias de mentalización está muy ligado a los síntomas nucleares en el TLP. Sin embargo, la mentalización reducida es transversal a la problemática de muchos otros pacientes. Desde la ansiedad, la depresión hasta otros trastornos de personalidad, especialmente aquellos incluidos en el clúster B, además del TLP, el trastorno histriónico de la personalidad o el trastorno antisocial de la personalidad.

Los fallos en la mentalización dan lugar a dificultades en la gestión de los estados mentales, tanto propios como los del otro. El resultado se traduce en sufrimiento, conflictos interpersonales, conductas impulsivas o incluso autolesivas o tentativas suicidas.

Imaginemos a un hombre joven con TLP, lo llamaremos A.M. El paciente experimenta episodios de ira, se siente vacío y cambia frecuentemente de objetivos vitales. A.M. es enamoradizo y transita de relación en relación, a cada cual más intensa y tumultuosa. Desde la perspectiva de la TBM de Fonagy y Bateman, AM podría manifestar déficits de mentalización de diferentes formas:

Dificultades para entender sus propias emociones: A.M. no siempre comprende sus propias emociones; no soporta la soledad y no sabe por qué aparece ese insoportable sentimiento de vacío.

Dificultades para asimilar el estado mental del otro: A.M. podría tener dificultades para interpretar las emociones y motivaciones de los demás en sus relaciones interpersonales. Así, a menudo interpreta el comportamiento de otras personas como una amenaza, o como la antesala del abandono.

Impulsividad: ante la falta de integración de sus estados mentales, A.M. entra en estados en los que en la acción impulsiva daría sentido a su estado emocional. Come con ansiedad, bebe de manera compulsiva e incluso en algunos momentos se golpea a sí mismo.

Idealización y desvalorización: A.M. podría experimentar cambios rápidos en la percepción de sí mismo y de los demás. Amante de los extremos, pasa de idealizar a demonizar al otro (o a sí mismo) dependiendo de su propio estado. Tiene dificultades para mantener una imagen consistente y estable del otro, o de sí mismo.

Vulnerabilidad al rechazo: A.M. a menudo interpreta que su pareja ha perdido el interés y anticipa aterrorizado el abandono. Intenta llamar su atención o reacciona con hostilidad ante la sensación de rechazo. Vive la incertidumbre con angustia y el vacío afectivo solo se calma con la certeza que ofrece el contacto con el otro.

Proceso terapéutico y TLP

El objetivo principal de la TBM es mejorar la capacidad de mentalización del paciente, es decir, sus funciones reflexivas e interpretativas para así comprender y regular mejor sus emociones, pensamientos y conductas (Bateman y Fonagy, 2013). De esta manera, se fomentaría la formación de un sentido coherente del self y posibilitar que el paciente pueda establecer relaciones más seguras y mejor comprendidas. Es necesario generar un espacio seguro para la reflexión en el que se consideran diferentes perspectivas. Se presta especial atención a la comprensión de las emociones y al reconocimiento de las propias intenciones y motivaciones, y las de los demás.

Durante el tratamiento, el psicoterapeuta haría énfasis en que el paciente: identificase y nombrase sus sentimientos; entendiese mejor sus estados emocionales precipitantes y resultantes; entendiese los sentimientos en el contexto previo y presente de las relaciones; expresase las emociones de manera apropiada; y entendiese sus respuestas y reacciones en el contexto de cada relación (Fonagy y Bateman, 2006).

La TBM utiliza diversas técnicas para mejorar la mentalización, como preguntas abiertas, exploración de emociones, interpretaciones reflexivas y el uso de narrativas para comprender experiencias pasadas. Además de ser utilizada en terapia individual, la TBM también se ha adaptado para su aplicación en grupos y en entornos como escuelas, servicios de salud mental y sistemas de atención a la infancia.

A pesar de sus resultados, se trata de una terapia con escasa implementación en España; son escasos los psicólogos especializados en terapia basada en la mentalización. Probablemente, se debe a que los trabajos de Bateman y Fonagy han sido traducidos recientemente o tal vez por el carácter psicodinámico de sus preceptos. En cualquier caso, el interés es creciente y poco a poco va calando en la comunidad clínica española para el tratamiento eficaz del TLP.

David Martín Escudero

Referencias

Bateman, A. W. y Fonagy, P. (2004). Mentalization-Based Treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18(1), 36–51.

Bateman, A. y Fonagy, P. (2006). Mentalizing and borderline personality disorder. The handbook of mentalization-based treatment. John Wiley y Sons Inc.

Bateman, A. y Fonagy, P. (2013). Mentalization Based Treatment. Journal of Psychoanalytic Inquiry, 33(6), 595-613.

Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), 22.

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