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En nuestras relaciones actuales escuchamos ecos de relaciones remotas. Freud apuntaba que existe una tendencia a transferir aspectos de relaciones primarias pasadas a las relaciones significativas actuales. La transferencia implica una repetición de aquello no resuelto en el pasado en el presente.
La terapia focalizada en la transferencia (TFP) es un tratamiento con base psicoanalítica desarrollado por el gran Otto Kernberg. LaTFP fue diseñada inicialmente para tratar trastornos de personalidad del clúster B, especialmente el trastorno límite de la personalidad (TLP). Su objetivo es lograr un cambio estructural profundo en la forma en que una persona se percibe (o se construye) a sí misma y a los demás.
Si bien la TFP germina en los años 80, será ya en este siglo en el Weill Cornell Medical College en Nueva York donde se consolida y presenta como modelo psicoterapéutico. Kernberg lidera un equipo que sistematiza y estructura una intervención psicoterapéutica que consigue una mejora clínica significativa en la mayoría de pacientes.
El trastorno límite de personalidad
La terapia focalizada en la transferencia, junto la terapia basada en la mentalización y la terapia dialéctico-conductual, componen el grupo de enfoques psicoterapéuticos que habitualmente son referidos como validados por la evidencia científica para el tratamiento del TLP. Esto significa que su efectividad y eficacia han sido objeto de diversos estudios controlados y validados por la comunidad académica. En ningún caso debemos pensar que otras aproximaciones son necesariamente iatrogénicas o dañinas en el tratamiento del TLP.
Podemos decir que el proceso parte de una premisa: el espacio terapéutico se convierte en el laboratorio en el que paciente y psicoterapeuta exploran dificultades de relación, regulación emocional e impulsividad, funcionando como un espejo de la realidad del paciente. Por tanto, su objetivo es trabajar con las emociones y patrones de relación que establece el paciente. Se utiliza la transferencia (y la contratransferencia) para lograr un progreso terapéutico. Este se cimentaría en una mejor regulación emocional y desarrollar un sentido de sí mismo más coherente y cohesivo.
Relaciones de objeto y transferencia
Kemberg comparte como premisa con otros grandes del psicoanálisis contemporáneo la idea de que los vínculos tempranos dan forma a la estructura psíquica, y se reflejan en las formas de relacionarse del adulto. De esta forma,las terapias psicodinámicas pretenden reconciliar al paciente con su propia narrativa. El paciente poco a poco explora y revisa los andamios sobre los que sustenta su propia experiencia e identidad. En este proceso, se afianzan unos y se generan otros en los que edificar un relato más armónico y generador de bienestar. Por tanto, la TFP busca una revisión y reorganización de las estructuras psíquicas para apuntalar una mayor integración, y por tanto, un patrón estable y cohesivo de funcionamiento mental.
La teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto señala que todos los afectos son siempre experimentados con relación a un otro, que llamamos objeto. Estas relaciones afectivas son internalizadas desde muy temprano, de modo que se van organizando e integrando para formar las estructuras psíquicas del individuo. En definitiva, las relaciones de objeto internalizadas serán las piezas que irán ensamblando la identidad, el afecto o la conducta de las personas.
La transferencia sería ese proceso inconsciente por el cual un paciente proyecta en el otro sus sentimientos, deseos y expectativas de figuras pasadas significativas (sí, relaciones de objeto). Los padres a menudo adquieren un rol protagónico. Se reviven así viejos vínculos en la relación terapéutica actual. La transferencia es una herramienta fundamental para el tratamiento, ya que permite al analista interpretar y trabajar con esos conflictos y patrones emocionales.
La terapia focalizada en la transferencia
El psicoanálisis más tradicional plantea que el psicoterapeuta debe ser un impermeable al paciente. Freud propuso tomar por modelo a un cirujano, así el psicólogo debía actuar como un actor despojado de sentimientos y afectos. No obstante, la noción del terapeuta como “pantalla blanca” antagoniza con la psicoterapia focalizada en la transferencia. En términos generales, me atrevería a afirmar que el papel de psicoterapeuta aséptico con pacientes con rasgo límite no es útil, incluso en otros enfoques. Son procesos en los que es crucial mostrar empatía y comprensión. Como lo es también mantener una distancia que preserve unos límites necesarios para una buena relación psicoterapeuta-paciente. Dolores Mosquera utiliza una metáfora muy interesante: “tocar el agua sin mojarte”. Describe así ese difícil equilibro entre ofrecer un contexto terapéutico flexible y sin embargo establecer unos límites que garanticen su viabilidad (Mosquera, 2004).
Elementos de la Terapia Focalizada en la transferencia
La terapia focalizada en la transferencia se basa en tres pilares: el análisis de los procesos de transferencia, la integración de las partes del yo fragmentadas y el encuadre terapéutico claro y estructurado para proporcionar seguridad.
- En el análisis de la transferencia y contratransferencia se presta especial atención a cómo el paciente repite en la relación terapéutica patrones aprendidos en el pasado. La contratransferencia del terapeuta (sus propias reacciones emocionales) se utiliza como una fuente de información para comprender las experiencias internas del paciente. En el proceso exploratorio destacan las estrategias de clarificación, confrontación e interpretación. Se utilizan estas técnicas para ayudar al paciente a identificar y comprender las dinámicas que se dan en la sesión.
- La mejora en la cohesión identitaria pasa por una mejor integración de aquellas partes inconexas del yo, es decir, aquellas imágenes sobre uno mismo que entran en conflicto, como la sensación de ser invencible y vulnerable, generosa y egoísta, carismática y mediocre.
- En el encuadre terapéutico, se establece un marco de trabajo seguro y estructurado con horarios, normas y objetivos claros. Esto proporciona la estabilidad necesaria que ayude a manejar el caos relacional. La neutralidad es clave. El terapeuta mantiene una actitud de respeto y ajena a juicios de valor sobre la experiencia del paciente. Lo cual permite que esta se despliegue y se analice de forma segura.
En la práctica, la TFP se sustenta en elementos que son utilizados por otros enfoques de tipo psicodinámico. Y de igual forma, algunos componentes de la TFP son trasladables al trabajo con pacientes no diagnosticados con TLP. Especialmente con aquellos que repiten patrones en sus relaciones afectivas, aquellos con vulnerabilidad al abandono, el rechazo o la crítica, aquellos con rabia o ira, con una identidad poco cohesiva o con sentimiento de vacío, etc.
David Martín Escudero
