El trastorno límite de personalidad (TLP) cobra cada vez más relevancia y no cabe duda de que es algo muy positivo. Sin embargo, como ha sucedido con otros trastornos, corremos el riesgo de pasar de ignorarlo a diagnosticarlo en exceso. Una gran parte de las personas que padecen TLP acuden a terapia por un estado anímico decaído, por estados ansiosos, conflictos relacionales, comportamientos autolesivos o adictivos. y en el inicio del proceso terapéutico generalmente no existe conciencia del problema. El diagnóstico del TLP resulta una tarea ardua y compleja. En pocas ocasiones (aunque cada vez más) compone la primera opción del psicólogo o psiquiatra. Inicialmente, más que un diagnóstico, el profesional debe manejar una hipótesis clínica. La información obtenida en las primeras sesiones rara vez compone un diagnóstico completamente fiable y son frecuentes los falsos diagnósticos, tanto positivos como negativos:
Los falsos positivos generalmente ocurren cuando magnificamos la relevancia de rasgos tales como la impulsividad o la escasa regulación emocional, y se concluya con un trastorno de personalidad lo que sería mejor descrito por otra etiqueta diagnóstica. Al fin y al cabo, en mayor o menor medida, todos podemos presentar rasgos propios del TLP sin padecerlo.
En cuanto a los falsos negativos. debido a la heterogeneidad de los síntomas, o a la falta de conciencia de la enfermedad, las personas no se identifican con los rasgos o conductas típicas del TLP que conforman los indicadores para efectuar en diagnóstico. También es cierto que existe una tendencia por una parte de la profesión a atribuir a un trastorno ansioso o afectivo la sintomatología presentada.
El TLP se caracteriza por las dificultades para la regulación de emociones e impulsos. Otro aspecto relevante refiere la fragilidad de la propia identidad. Las implicaciones derivadas de la problemática identitaria se entreveran en las diferentes manifestaciones y constituyen cuestiones clave para entender, diagnosticar y tratar el trastorno. Las personas con TLP suelen temer el abandono y la soledad. Intensas y con querencia a los extremos, mantienen relaciones inestables que fluctúan entre el amor y el odio, cambian de objetivos vitales con frecuencia, a menudo presentan sentimientos de vacío y comportamientos adictivos y/o autolesivos.
Personalmente creo que es preferible pecar por defecto que por exceso. El diagnóstico del TLP debe realizarse con prudencia, siendo especialmente restrictivos en menores de edad. Asimismo, es crucial prestar especial atención a la estabilidad de los síntomas en el tiempo y la historia de vida de la persona. Al fin y al cabo, el TLP se gesta desde la adolescencia, no emerge de manera espontánea en la vida adulta y nunca es reactivo a un episodio vital complicado.
Diagnóstico del TLP en el DSM 5
El DSM 5 incluye el TLP en el Cluster B de los trastornos de personalidad y lo describe como un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
- Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
- Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
- Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
- Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
- Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
- Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
- Sensación crónica de vacío.
- Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
- Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
Herramientas diagnósticas para el trastorno límite de personalidad
Un buen diagnóstico debe incluir instrumentos específicos para trastornos de personalidad. En la actualidad existen entrevistas y cuestionarios con propiedades psicométricas adecuadas y utilidad clínica demostrada.
La utilización de tests puede provocar rechazo o desconfianza. El paciente rara vez asume con naturalidad el rellenar un cuestionario, además, en el caso del TLP abundan las distorsiones y variablidad en la percepción de la propia identidad y comportamiento. Sin embargo, un test autoadministrado puede darnos pistas sobre aquellos aspectos a ser explorados con mayor profundidad en la entrevista. Los cuestionarios más utilizadas son:
- Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+)
- Inventario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III)
- Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI 2 (MMPI 2-PD)
- Borderline symptom list (BSL-95)
- McLean screening instrument for borderline personality disorder (MSI-BPD)
Sin duda la entrevista semiestructurada constituye la mejor herramienta para valorar la presencia de un trastorno de personalidad. Psicólogos y psiquiatras deben conocer en profundidad los criterios diagnósticos y deben ser competentes a la hora de escuchar y analizar el relato del paciente. Entre las entrevistas semiestructuradas más utilizadas encontramos:
- Entrevista diagnóstica para el trastorno límite-revisada (DIB-R)
- Entrevista diagnóstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (DIPD-IV)
- Examen internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE)
Diagnóstico diferencial en el TLP
El diagnóstico debe tener un carácter diferencial, descartando otras categorías clínicas, y considerar múltiples factores en la vida del paciente. La cercanía en los síntomas entre diferentes trastornos, así como su coexistencia, provocan que el diagnóstico diferencial en el TLP deba ser precedido de un proceso particularmente minucioso. Para ello deben descartarse tanto trastornos del eje I, como con otros trastornos de la personalidad y valorar la presencia de trastornos psicopatológicos comórbidos y el abuso de sustancias.
Como ejemplo, a menudo es complicado diferenciar el TLP del trastorno distímico (algo así como un estado deprimido cronificado en el tiempo). Ambas etiquetas diagnósticas incluyen síntomas parejos como los sentimientos de vacío, miedo al abandono, estados de abatimiento, de desesperanza y/o comportamientos autolesivos. Lo mismo sucede con el trastorno bipolar (tipo II), dado que en ambos comparten inestabilidad afectiva e impulsividad. Sin embargo, generalmente en el TLP las variaciones anímicas son reactivas a dificultades interpersonales y los cambios de humor son más frecuentes y breves. También es es común encontrar lugares comunes en el diagnóstico del TLP y trastornos disociativos u obsesivos o el TDAH en adultos.
El diagnóstico es útil principalmente para los profesionales. Al fin y al cabo, se trata de una etiqueta, y las personas afectadas y sus problemáticas son complejas y heterogéneas. Compartir la hipótesis clínica inmediatamente al el inicio del proceso con el paciente no sólo es arriesgado y poco útil, sino que puede ser contraproducente. El diagnóstico puede caer como jarro de agua fría, y sin la necesaria alianza entre psicoterapeuta y paciente puede causar resistencia rechazo al tratamiento. Es necesario un buen entendimiento y análisis compartido de la problemática específica, y una buena adherencia al proceso psicoterapéutico para que el paciente pueda asumir un diagnóstico de una forma ventajosa.
Si sospechamos que alguien cercano, o nosotros mismos, padece TLP, es muy positivo buscar información. Sin embargo, aunque encontremos descripciones más o menos detalladas o herramientas en la red, atribuir el TLP a terceros (por cercarnos que sean) o a uno mismo es un error. El proceso de diagnóstico es complejo, y debe ser realizado siempre por un profesional cualificado y con experiencia específica en trastornos de personalidad.
David Martín Escudero
Texto actualizado en 14-01-21
