Los pacientes que sufren Trastorno Límite de Personalidad (TLP) saben bien lo que es una crisis. Son momentos de desbordamiento emocional y dolor exacerbado. Existen tantos tipos de crisis como pacientes, ya que estas se desarrollan en formas muy diversas. Sin embargo, encontramos algunos aspectos comunes como son la ansiedad exacerbada, el bloqueo cognitivo y emocional, las explosiones de ira, el pensamiento dicotómico, las ideas de abatimiento y desesperanza, los impulsos o actos de autolesión, de hostilidad o huida y la ideación o la conducta suicida. En los casos más severos pueden aparecer síntomas disociativos e ideas paranoides.
El TLP se sustenta en dos aspectos nucleares, una dificultad para regulación emocional y un déficit de control de impulsos. El gran Otto Kernberg, desde una perspectiva psicoanalítica, establece la problemática central del TLP, al igual que en otros trastornos del cluster B, sobre unos mecanismos de defensa del yo deficitarios. La escisión y sus procesos asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico en el corto plazo, pero reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad. Son conceptos complejos y que ofrecen un carácter explicativo ambicioso, sin embargo, menos útiles para el paciente por la dificultad que tienen para identificarlos en su experiencia.
Marsha Linehan, otra de las voces autorizadas en el ámbito del trastorno límite, establece cuatro aspectos centrales del TLP de una forma, aunque más reduccionista, más útil y asequible: desregulación interpersonal, desregulación emocional, desregulación del comportamiento y desregulación de la identidad.
Estos aspectos están íntimamente relacionados con los gérmenes de las crisis. Así encontramos como detonantes más frecuentes la frustración, los sentimientos de invalidación o el temor al abandono o al rechazo por parte del otro. También lo son los sentimientos de vacío, o de escasa valía, de desesperanza y abatimiento propios de estados anímicos negativos. La tensión emocional que genera la angustia y el miedo, propia de cuadros más ansiosos, también pueden ser factores generadores.
Atención a los signos
La prevención de la crisis requiere un esfuerzo constante por parte del paciente. A priori, podemos pensar que llevar una vida estructurada, con hábitos saludables, estabilidad afectiva y sin demasiadas fuentes de estrés constituyen pilares clave para el progreso terapéutico. No obstante, precisamente para una persona con TLP estos aspectos básicos constituyen tareas hercúleas.
A pesar de que una crisis puede aparecer de manera abrupta y disruptiva, podemos observar una serie de signos que nos indican que existe una mayor vulnerabilidad. El cansancio, hambre, hartazgo o ansiedad sitúan al paciente en una postura de mayor susceptibilidad al sentimiento de invalidación o temor al abandono que acostumbran a generar la crisis.
Detenerse
Las personas con trastorno límite acostumbran a lidiar con el malestar con conductas impulsivas. Estas respuestas suponen un alivio a corto plazo, pero empeoran el problema a largo plazo. Los impulsos más frecuentes son autolesivos, de agresión, consumo de sustancias, alcohol, atracón o compras compulsivas.
Linehan propone en el marco de la Terapia Dialéctica Conductual (DBT en sus siglas en inglés) un paquete de técnicas para la gestión de las crisis en el TLP. En este caso las habilidades STOP pueden resultar muy útiles. Y STOP sería un acrónimo: La “S” refiere parar, detenerse. La “T” indicar dar un paso atrás, implicando la contención de cualquier impulso. Por ejemplo, ante un conflicto evitar una conducta iracunda o, ante el vacío, huir del consumo de consumir sustancias, implicaría literalmente dar un paso atrás. La “O” es observar, y se relaciona con el distanciamiento cognitivo propio de las terapias cognitivas. Y la “P” implica proceder de forma pausada y consciente.
Distanciarse
Cuando aparece el conflicto interpersonal, la desconfianza lo invade todo, la persona con TLP tiende a victimizarse y demonizar al otro. Se magnifica el problema, se siente incomprendida o invalidada, aparece el temor al abandono o las ideas de huida.
En un estado ansioso, una cascada de ideas irrumpe en nuestra cabeza de forma intrusiva. Generalmente siguen patrones comunes, son pensamientos invalidantes, sesgados y polarizados. Se sitúan en extremos, son fatalistas y se rigen en términos dicotómicos (blanco o negro, todo no nada, nunca o siempre). Aparecen esos: “!Qué asco de vida!”, “no puedo más”, “se acabó la relación”, “siempre me pasa lo mismo”, “nunca me sale nada bien” y un largo etcétera.
Estos pensamientos amenazan nuestro bienestar, y ante percepción de amenaza aumenta la respuesta ansiosa. Se retroalimenta la ansiedad y podemos entrar en ese bucle de angustia o ira que preceda una crisis.
Las técnicas de distanciamiento cognitivo o mindfulness son útiles. A grandes rasgos, se trata de cambiar la forma en la que nos relacionamos con nuestros pensamientos. En lugar de intentar evitarlos, controlarlos o cambiarlos, deberemos observarlos como son lo que son: lenguaje interiorizado e imágenes. Así nos distanciarnos de estos y observamos como la respuesta emocional disminuye paulatinamente. En este proceso, aprendemos a cambiar nuestra relación con pensamientos y emociones consecuentes, tratándolos como lo que son, ideas perturbadoras y no hechos.
Tolerar el malestar
Durante la crisis se produce un desbordamiento emocional. El caos lo cubre todo y la experiencia se fragmenta. Cada crisis se vive como si fuese la primera, la angustia es percibida como real y definitiva.
Tolerar implica hacer frente a las dificultades del día a día sin empeorar la situación y partiendo de la premisa de que el malestar es un estado, es temporal. Debemos recordar que una postura rígida y de oposición radical aumenta el dolor y el sufrimiento. Paradójicamente, el malestar se mitiga en el momento que lo acogemos, cuando lo aceptamos. Tras la tempestad siempre llega la calma.
El dolor emocional puede solidificarse en sensaciones físicas muy desagradables. Dejar lo que estás haciendo para hacer ejercicios de respiración abdominal, actividad física intensa durante unos minutos, tomar una ducha o lavarse la cara con agua muy fría componen formas de mitigar las sensaciones desagradables. Se trata de buscar sensaciones físicas alternativas que corten el flujo de malestar y faciliten un cambio de perspectiva.
Aceptar la realidad
Aceptar la realidad no conlleva estar de acuerdo con aquello que percibimos. Se trata de adoptar una postura flexible, de no colisionar con aquello que nos perturba. Aceptar involucra ser consciente del malestar sin intentar cambiar o modificar aquello que nos incomoda.
Por tanto, la aceptación implica conocer y aprobar nuestra experiencia emocional, es decir, nuestros pensamientos y sentimientos. De esta forma, la aceptación de nuestra experiencia presente contribuye a que lo en muchas ocasiones nos parece una vida de malestar insoportable pase a ser simplemente un momento muy desagradable, mitigando así el grado de ansiedad.
Recurrir a los fármacos de rescate, siempre bajo indicación psiquiátrica, es en muchas ocasiones un paso útil y necesario. La hospitalización de pacientes con TLP debe ser el último recurso. Desafortunadamente, en ocasiones es la única opción cuando se concurren manifestaciones psicóticas o tentativas severas de agresión o suicidio. La ideación suicida y las tentativas consecuentes parten del dolor intolerable, del sentimiento de incapacidad para seguir adelante, de la ausencia de sentido ante una vida llena de dolor. En estos casos, es idóneo requerir una hospitalización breve que permita contener la situación y reorganizar el plan de tratamiento
David Martín Escudero
