Sin duda alguna, el narcisismo en cotas patológicas constituye uno de los trastornos con peor fama de todos aquellos que tratamos psicólogos y psicólogas en consulta. En el ideario colectivo, el narcisista es encarnado por un villano que podrá adularte, manipularte, y si se sale con la suya, destruirte. Tememos a las personas con rasgos narcisistas, como quien teme al hombre del saco. En muchas ocasiones este temor es injusto o desproporcionado. Al fin y al cabo, no toda persona narcisista es perversa, manipuladora o malintencionada. Y sí, existe tratamiento para el narcisismo patológico.
La Sustancia (The Substance. Coralie Fargeat, 2024) sigue el proceso de escisión y autodestrucción de Elisabeth Sparkle (Demi Moore). La protagonista, una decadente estrella del aerobic televisivo, es despedida fulminantemente al cumplir 50 años. Desesperada ante el rechazo, recurre a un oscuro fármaco del mercado negro que le permite crear temporalmente una versión idealizada (más joven, más hermosa y más turgente) de sí misma: Sue (Margaret Qualley). En la película, al igual que en el trastorno narcisista, el self ideal antagoniza con el self real, lo atrofia.
Un primer visionado de la película nos invita a pensar sobre la presión de los estándares de belleza normativos actuales, el edadismo o la cosificación de las mujeres. Sin embargo, también ofrece un debate interesante sobre el egocentrismo, la escisión, la grandilocuencia, la necesidad de admiración, la vulnerabilidad ante la mirada del otro, la fragilidad identitaria, la vergüenza extrema, la incapacidad para ponerse en la piel del otro y el sentimiento vacío. Todos estos aspectos componen elementos nucleares de la personalidad narcisista.
Las dificultades en el tratamiento del narcisismo
Es cierto que el trastorno narcisista de la personalidad es uno (con permiso de los otros integrantes del clúster B) de los más difíciles de tratar. Sus particularidades, tales como la grandiosidad, la escasa conciencia de la problemática, la hipersensibilidad a la crítica o las dificultades para establecer vínculos estables, constituyen sólidas amenazas a la viabilidad de cualquier proceso psicoterapéutico.
Sin embargo, en los últimos años y especialmente desde el psicoanálisis contemporáneo, se han desarrollado modelos teóricos y enfoques psicoterapéuticos que han traído cierto optimismo.
Hace poco escuchaba a Diane Diamond en una fantástica entrevista en el podcast de la Asociación Americana de Psicoanalistas (American Psychoanalytic Association, APsA) afirmar que la dificultad en el tratamiento no solo estriba en las particularidades del paciente, sino en la contratransferencia. Es decir, en la reacción emocional del psicoterapeuta a las actitudes de devaluación, rechazo o desconexión que pueden aparecer en sesión. Son procesos largos, en los que el psicólogo/a debe lidiar con ciclos en los que puede ser idealizado o completamente devaluado por el paciente. Estos ciclos están muy vinculados con la escisión y con lo que Kohut denomina furia narcisista. La contratransferencia puede componer una amenaza a la viabilidad del proceso. De forma muy similar a la contratransferencia propia de procesos con pacientes con personalidad limítrofe, con la dificultad añadida de una narrativa rígida y egosintónica propia del paciente narcisista.
¿Es posible la recuperación?
El término curación no tiene mucho sentido cuando hablamos de trastornos de personalidad. En su lugar, parecen más adecuados conceptos como cambio estructural, integración de la personalidad o recuperación funcional (Ronningstam, 2011). Estos implican una mejor adaptación a las demandas de la vida de cualquier individuo, una forma de construir la realidad más saludable.
A través de un tratamiento continuado muchos pacientes pueden conseguir mejoras significativas en aspectos fundamentales como son: una autoimagen más estable, una mayor tolerancia a la crítica, una disminución de la necesidad de admiración o validación constante, un incremento de la empatía y la capacidad para establecer relaciones íntimas más satisfactorias (Diamond et al., 2023; Kernberg, 2014).
Por tanto, aunque el trastorno narcisista de la personalidad representa un desafío terapéutico considerable, el cambio profundo es posible cuando existe un tratamiento especializado, una alianza terapéutica sólida y un compromiso sostenido con el proceso analítico.
Kohut y Kernberg ante el tratamiento del narcisismo
El tratamiento del narcisismo ha sido uno de los focos fundamentales del psicoanálisis contemporáneo. Muchos coincidimos en que las psicoterapias cognitivas y humanistas se han quedado atrás en la comprensión y tratamiento de los trastornos de personalidad narcisistas.
Las posiciones de Heinz Kohut y Otto Kernberg lideran dos modelos paradigmáticos que comparten la idea de que la patología narcisista tiene sus raíces en experiencias tempranas del desarrollo.
Kohut y la psicoterapia basada en el self
Para Kohut (1971, 1977), la patología narcisista surge fundamentalmente como consecuencia de déficits en el desarrollo del self. Las fallas en la empatía de las figuras de apego dificultan la consolidación de una estructura cohesiva de la personalidad, generando una dependencia persistente de la validación externa.
Desde esta perspectiva, la grandiosidad y las necesidades de admiración son intentos compensatorios para vertebrar una identidad frágil y vulnerable. El tratamiento debe partir de una relación empática de las necesidades narcisistas del paciente y el cambio se produce a partir de la internalización gradual de funciones reguladoras que inicialmente estuvieron ausentes en el entorno temprano.
Desde esta perspectiva, la tarea terapéutica consiste en proporcionar una relación empática que permita al paciente experimentar formas más estables de regulación emocional. A través de la alianza terapéutica, las funciones que originalmente no fueron internalizadas pueden desarrollarse progresivamente, favoreciendo una mayor cohesión del self y una disminución de la dependencia de la admiración externa (Kohut, 1977).
Kernberg y la psicoterapia focalizada en la transferencia
Kernberg, más amante de la confrontación al paciente, adopta una posición más estructural y menos centrada en la reparación de déficits. Para este autor, el cambio terapéutico exige una profunda reorganización de la personalidad, incluyendo la integración de aspectos idealizados y devaluados del self, el reconocimiento de la agresividad y el desarrollo de una capacidad más madura para establecer vínculos empáticos y respetuosos con el otro. En consecuencia, la transformación suele ser más lenta y requiere una intensa elaboración transferencial (Kernberg, 2014).
Es importante tener en cuenta que estas figuras parten de lugares diferentes. La práctica clínica de Kohut se da mayormente en Chicago, atendiendo en su consulta privada casos con menor severidad. Sin embargo, la experiencia de Otto Kemberg parte de instituciones psiquiátricas y su experiencia clínica se sustenta en casos más severos.
La investigación contemporánea parece respaldar una posición integradora. Existe cierto consenso en que las intervenciones más eficaces combinan una actitud empática y validante con la exploración gradual de las defensas narcisistas y de los patrones relacionales disfuncionales (Diamond et al., 2022; Ronningstam, 2011).
El debate contemporáneo ya no debe estribar tanto sobre si el trastorno narcisista es tratable o no, sino sobre cuáles son los mecanismos terapéuticos que explican el cambio y qué dimensiones de la personalidad pueden transformarse a lo largo del proceso psicoterapéutico.
La evidencia clínica acumulada nos permite sostener que, aunque la patología narcisista representa un desafío terapéutico considerable, el cambio es posible cuando el tratamiento se adapta a las necesidades específicas del paciente, se consigue una alianza terapéutica relativamente estable y se mantiene durante un período suficientemente prolongado.
David Martín Escudero
Referencias
Diamond, D., Yeomans, F. E., Stern, B., Levy, K. N., & Kernberg, O. F. (2023). Tratamiento del narcisismo patológico con psicoterapia focalizada en la transferencia. Ed.Octaedro.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (2014). An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. International Journal of Psychoanalysis, 95(5), 865–888. https://doi.org/10.1111/1745-8315.12204
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press.
Ronningstam, E. (2011). Narcissistic personality disorder: A current review. Current Psychiatry Reports, 13(1), 68–75. https://doi.org/10.1007/s11920-010-0177-8
