Trastorno Límite de Personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP), también referido como personalidad límite o borderline, es una etiqueta diagnóstica cada vez más conocida por el público general. Sin embargo, no todos los psicoterapeutas están capacitados ni todos los enfoques terapéuticos son adecuados. El psicólogo especialista en TLP debe orientar el tratamiento de manera adecuada a las características del diagnóstico y las circunstancias específicas de cada caso.

Al igual que en otros trastornos del cluster B, como el antisocial, el histriónico o el narcisista, la raíz se encuentra en una serie de rasgos de personalidad exacerbados.  Estos son, la inestabilidad emocional y la impulsividad. Son rasgos que afectan a los diferentes ámbitos de la vida de la persona y sus allegados.  

A menudo son percibidas como personas imprevisibles e inestables, con cambios bruscos en su estado anímico. Acostumbran a vivir inmersas un caos emocional que les hace anticipar el abandono, fluctuar entre el amor y el odio, cambiar metas y objetivos constantemente o llevar a cabo conductas autolesivas. En definitiva, son personas que demandan apoyo porque vivir les resulta doloroso y complicado.  

Diagnóstico del TLP

Dada su complejidad, el diagnóstico debe ser llevado a cabo por un psicólogo o psicóloga especialista en TLP.  La demanda del paciente rara vez se relaciona con el propio trastorno y generalmente acude al psicólogo por conflictos relacionales, estados ansiosos, comportamiento compulsivo o un estado anímico decaído.

El diagnóstico debe contemplar un trabajo de valoración exhaustivo y debe verificar que los síntomas son persistentes y consistentes. Además, la comorbilidad es elevada, el TLP rara vez aparece solo, y en muchos casos el o la paciente también cumple criterios diagnósticos para otros trastornos. Son comunes los trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de estrés postraumático, depresión, bulimia o trastorno por atracón o abuso de sustancias.

Criterios diagnósticos

El DSM V define el TLP como un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y la afectividad, con un patrón de impulsividad intensa, que tiene inicio en adolescencia o juventud. Para un diagnóstico positivo deben manifestarse con claridad al menos cinco de los siguientes criterios:  

1. 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
   2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
   3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
   4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
   5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
   6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
   7. Sensación crónica de vacío.
   8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
   9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Causas del TLP

El trastorno límite de personalidad presenta una casuística compleja. La tradición psicoanalítica ha explicado su origen con base al trauma, la conductual lo ha hecho con relación a un proceso de aprendizaje defectuoso. En la actualidad, la investigación coincide en explicar el origen del trastorno en la interacción de diversos factores de tipo genético y ambiental.

A pesar de que la investigación no ha detectado un gen o un conjunto de genes específicos, sí existen vínculos hereditarios. Los trastornos de personalidad son hasta cinco veces más comunes en personas con un antecedente familiar de primer grado. Tampoco se han identificado diferencias morfológicas en el cerebro. Si existen evidencias en diferencias en el funcionamiento neurológico.

Podríamos asumir, que la persona con TLP presenta una predisposición que podría detonarse en un entorno complicado. Un vínculo afectivo inseguro con figuras paterna o materna, y la experiencia temprana de abandono o violencia son los factores más comúnmente identificados en sus historias de vida.

Psicólogos especialistas en TLP

El tratamiento, al igual que otros trastornos de personalidad, debe ser guiado por un psicólogo especialista en TLP. No deben ser procesos orientados a la “curación” sino a mejorar competencias para la regulación emocional y gestión de la impulsividad, y así lograr una mejor adaptación a su cotidianidad y a su contexto afectivo y social.

En el tratamiento es especialmente relevante contemplar la selección de tratamiento diferencial y encuadre terapéutico. Dependiendo de las características individuales, presencia o no de trastornos asociados, soporte afectivo y familiar y especialmente la severidad, deberá optarse por acompañar el proceso psicoterapéutico con tratamiento farmacológico, terapia de grupo o intervención familiar.

Una vez realizada la evaluación inicial, deberán establecerse de manera conjunta unos objetivos viables y alcanzables. Las primeras acciones deben atender aquellos aspectos que en el momento presente están ocasionando malestar psicológico.

La relación entre psicoterapeuta y paciente es un factor clave para el éxito del proceso. Se debe lograr un equilibrio entre una relación flexible y de confianza con un marco que establezca objetivos, frecuencia y límites en la relación terapéutica. En el caso del TLP se debe hacer énfasis en la prevención efectos de contratransferencia, ya que es muy común que amenacen el proceso terapéutico.

Enfoque psicoterapéutico

Los enfoques terapéuticos que ofrecen mejores resultados son las denominadas “terapias de tercera generación”. En este grupo encontramos la terapia dialéctico-comportamental (DBT), creada por Linehan ad hoc para el TLP y que ha demostrado gran eficacia, especialmente en su programa combinado de atención individual y grupal. También son destacables las aportaciones desde la terapia basada en la mentalización (MBT), enfoque terapéutico desarrollado por Fonagy y Bateman, y que hace énfasis en las competencias reflexivas para explorar, regular, entender y dar sentido a las emociones y sentimientos. Este enfoque persigue mejorar la conexión entre funciones emocionales y cognitivas, para obtener mejorías en la conducta y vida relacional del paciente. 

También hay aportaciones destacables desde terapia de aceptación y compromiso (ACT). Mientras la terapia cognitivo-conductual tradicional se centra en conseguir la resolución de problemas psicológicos a través del cambio comportamental, estos enfoques ponen el énfasis en la comprensión, aceptación, regulación y validación como punto de partida para la mejora del bienestar del paciente.