Hace unas semanas, recibía un paciente diagnosticado con trastorno límite de personalidad (TLP). Este se mostraba feliz por haber encontrado un psicoterapeuta, que él entendía adecuado, dispuesto a atenderle. Había deambulado por varios recursos de salud mental y relataba que se había sentido rechazado cuando compartía su diagnóstico.
Existe una parte positiva, la atención a personas diagnosticadas precisa psicólogos y psicólogas con una formación específica. En ocasiones, la terapia que se ofrece en centros privados no es adecuada o suficiente para este tipo de pacientes. Por tanto, declinar la demanda de un paciente en muchas ocasiones es un acto de responsabilidad. Si no se cuentan con los recursos necesarios, ya sean formativos o asistenciales, que garanticen la viabilidad de un proceso psicoterapéutico es necesario derivar la intervención. No debemos olvidar que la probabilidad de iatrogenia (la posibilidad de que el proceso terapéutico genere un impacto negativo en el paciente) es mayor en pacientes con un trastorno borderline.
Un diagnóstico o enfoque terapéutico inadecuado, una medicalización excesiva, la formación o experiencia limitadas de los psicoterapeutas, una relación terapéutica inapropiada o invalidante, la ausencia de un plan de crisis o los ingresos recurrentes en urgencias componen algunos de los aspectos iatrogénicos más comunes. Es decir, aquellos que, lejos de generar una mejoría, pueden ocasionar un impacto negativo en el bienestar paciente (Rodriguez Cahill et al. 2021).
No obstante, existe un estigma asociado al TLP, incluso entre los profesionales de la salud mental. Es común escuchar comentarios que denotan actitudes de recelo, resistencia o directamente rechazo a estos pacientes. No es una cuestión patrimonio del TLP, los trastornos de personalidad especialmente los pertenecientes al denominado cluster B suelen componer casos poco populares entre psiquiatras y psicólogos. Desde finales de los años ochenta, la investigación ha mostrado de manera consistente que el personal clínico mantiene actitudes negativas hacia los pacientes con trastornos de personalidad (Black et al., 2011; Chartonas et al. 2017).
El cluster B agrupa el trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista. Se caracterizan por su apariencia inestable, dramática, emocional o errática. Son personas percibidas como inmaduras e inestables, con dificultades con la propia identidad; estas se manifiestan de diferentes formas, desde la arrogancia y la grandilocuencia a la insatisfacción y el sentimiento de vacío. El funcionamiento social y afectivo también se ve afectado, variando desde la dependencia emocional y falta de autonomía afectiva, al déficit de empatía e instrumentalización de las relaciones. Todo ello repercute en el trabajo terapéutico, especialmente en el caso del TLP.
¿Por qué el TLP compone casos difíciles?
La persona con TLP presenta dos rasgos determinantes: impulsividad exacerbada y déficit de regulación emocional. Gran parte del trabajo con estos pacientes está enfocado en la mejora de sus competencias de mentalización. Este término es introducido por Peter Fonagy a finales de los años ochenta para referir el proceso por el cual nos damos sentido a nosotros mismos y a los demás, implícita y explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos mentales (Fonagy,1989). Es decir, la mentalización sería esa competencia mediante el cual entendemos a los otros y a nosotros mismos en términos de estados subjetivos (deseos, pensamientos, sentimientos), y la estrecha relación de nuestras conductas con los mismos. Esta capacidad no es innata: debe desarrollarse en un contexto de apego seguro.
Paradójicamente, una investigación reciente sugiere que la capacidad de mentalización de los terapeutas (y no tanto la del paciente) se asocia con mejores resultados terapéuticos (Bhola y Mehrotra, 2021). Cuando valoramos un proceso terapéutico no solo debemos poner el foco en el paciente y su contexto, también es importante tener en cuenta las cualidades del psicoterapeuta, y no solo en cuanto experiencia y formación, sino también en sus propias competencias interpersonales.
Algunos autores comparan el proceso terapéutico con TLP a la experiencia de conducir por una montaña escarpada, a través de una carretera estrecha de dos carriles sin quitamiedos (Gabbard y Wilkinson, 1994). Son pacientes muy sensibles al proceso terapéutico, y esto hace que el psicólogo sienta que debe ser especialmente cauteloso en la elección de sus palabras, en el cuidado de su conducta no verbal, en lograr el equilibrio entre mostrar implicación y cierta distancia para no contaminar el propio proceso terapéutico. De igual forma, pueden generar un vínculo particular, podemos llegar a sentirnos responsables, incluso indispensables.
La contratransferencia en el abordaje terapéutico con pacientes TLP
La respuesta emocional ante el propio proceso acostumbra a ser parte de la intervención psicoterapéutica. Un paciente con TLP puede pasar de idealizar al psicólogo/a a demonizarlo en una misma sesión. Puede criticar con rabia, o llorar amargamente en silencio, o afirmar que el proceso no sirve de nada, o defender que es lo único que le mantiene con vida. Los psicoterapeutas somos humanos, y en ocasiones la contratransferencia compone un brete.
Podemos definir la contratransferencia como esa amalgama de emociones, pensamientos y conductas, tanto conscientes como inconscientes, que aparecen en el psicoterapeuta producto de su interacción con el paciente.
Los pacientes borderline parecen tener la habilidad peculiar de infligir una forma específica de sufrimiento en sus terapeutas, o siendo más cautos, para generar una gran variedad de respuestas contratransferenciales. Incluso se ha llegado a sugerir que las reacciones contratransferenciales pueden constituir un criterio diagnóstico fiable para el diagnóstico de un trastorno del cluster B. (Solomon et al., 1987). Es decir, si el proceso no provoca una respuesta emocional en el terapeuta difícil de gestionar, no configura un trastorno de personalidad de este grupo. Personalmente creo que esta afirmación implica pasarse unos cuantos pueblos. Se trata llevar la importancia de la contratransferencia al extremo, incluso atribuyéndole un carácter diagnóstico.
La contratransferencia a lo largo de un proceso puede abarcar momentos de rechazo absoluto, frustración, dificultades para sentar límites, implicación excesiva o incluso la necesidad de salvar al paciente (Gabbard, 1993).
Las dificultades para sentar límites
La tradición psicoanalítica plantea que el psicoterapeuta debe ser un impermeable al paciente. Freud planteó tomar por modelo al de un cirujano, es decir, el psicólogo debía actuar como un actor despojado de sentimientos y afectos. No obstante, la noción del terapeuta como “pantalla en blanco” no es viable en la psicoterapia con pacientes borderline. En el trabajo psicoterapéutico con estos casos es crucial mostrar empatía y comprensión. Y también lo es mantener una distancia que preserve unos límites necesarios para una buena relación psicoterapeuta-paciente. Dolores Mosquera utiliza una metáfora muy acertada, “tocar el agua sin mojarte”, para describir ese difícil equilibro entre ofrecer un contexto terapéutico flexible y sin embargo establecer unos límites que garanticen su viabilidad (Mosquera, 2004).
La vulnerabilidad, las necesidades afectivas, el sentimiento de vacío o de identidad de la persona con TLP, son factores que en muchas ocasiones provocan que se anexe al otro con intensidad. El psicólogo puede entrar fácilmente en esta dinámica de afectos. Para la persona con TLP el otro puede ser percibido como una extensión de sí mismo, puede ser difícil aceptar que tiene entidad propia. La relación psicólogo-paciente tiene un carácter formal, y a menudo el paciente puede sentir dificultades para aceptar las limitaciones de dicha relación. Por tanto, cuando el psicoterapeuta atiende otras responsabilidades, necesidades, o intereses, puede ser percibido como una agresión o como el inicio del abandono. El psicólogo, por tanto, se ve abocado a negociar constantemente espacios y límites y a lidiar con las demandas del paciente.
Las fantasías de salvador/a
En algunas ocasiones, el psicoterapeuta siente que no hay otra persona que pueda ayudar al paciente. Es común que otros procesos previos hayan sido invalidantes, o que en el discurso del paciente exista la idea de que vive en entornos hostiles. Puede rondar la creencia de que el espacio terapéutico es el único que ofrece seguridad y comprensión. Corremos el riesgo de infantilizar al paciente o implicarnos en exceso, lo cual nos lleva a perder la distancia necesaria para trabajar con una perspectiva funcional y saludable.
La inseguridad y la culpa
A menudo, los pacientes con un diagnóstico TLP presentan una particular capacidad para conectar con las vulnerabilidades del psicoterapeuta, y generalmente de forma no consciente, pueden inducir sentimientos de culpa. En realidad, en cualquier proceso terapéutico complejo, ante el sufrimiento del paciente o el deterioro del proceso, aparecen las dudas sobre nuestra propia competencia. Por ello, a menudo de forma defensiva, podemos tender a culpar al paciente, especialmente cuando los avances son frágiles y las crisis son frecuentes. La confianza en el proceso puede fragmentarse y podemos sentir que hemos fallado. Es crucial lidiar con las propias dudas y mantener un actitud firme y confiada ante la recaída o los retrocesos. El avance terapéutico no es lineal, homogéneo y ascendente. Debemos mostrarnos confiados, sin pecar de arrogancia y sin mostrarnos defensivos. Al fin y al cabo, la tarea de lidiar con las propias dudas e inseguridades no solo corresponde al paciente.
Sentirse chantajeado
Los psicólogos/as pueden sentirse tentados a asociar las escaladas, las crisis o las amenazas o tentativas autolíticas como formas de manipulación. Ante el desbordamiento emocional, el psicólogo puede interpretar la explosión de dolor como una llamada de atención o un chantaje. Es cierto que una crisis o un intento autolítico tiene un impacto relevante en las personas cercanas. Sin embargo, es necesario desvincular los efectos de las intenciones. Es decir, aunque el paciente obtenga atención, afecto o comprensión, no se trata de un comportamiento que parta de dicha motivación. La persona con TLP no planea manipular al psicoterapeuta ni conseguir beneficios a partir de su sufrimiento. No existe una intencionalidad fría y calculada. La persona con TLP se ve desbordada, y la ideación o incluso los intentos autolíticos son el resultado del sufrimiento exacerbado.
La frustración
La problemática borderline está entreverada en unos rasgos de personalidad que se muestran estables y afectan a diferentes parcelas de la vida del paciente. Son aspectos que no están escritos en piedra, sin embargo repercuten en un proceso terapéutico complejo y habitualmente largo. Uno de los principales factores de cambio se relaciona con la adherencia y la constancia, tanto por parte del paciente como del terapeuta.
La perseverancia del terapeuta implica no perder la perspectiva y no desdibujar su rol ante el paciente. Es crucial no tomarse como algo personal, no reaccionar de forma impulsiva, no juzgar y por supuesto no dudar ni invalidar el proceso cuando nos frustran aquellos pasos hacia atrás cuando ya contábamos con un avance terapéutico.
En definitiva, si el psicoterapeuta se desdibuja y reacciona a las dificultades de forma defensiva, acabará transmitiendo sus dudas e inseguridades al paciente. Lo cual impactará negativamente en su adherencia al proceso y la necesaria alianza terapéutica. Es decir, las posibilidades de efectividad caen drásticamente y el paciente acumulará otra experiencia de invalidación o fracaso.
David Martín Escudero
Bhola, P., Mehrotra, K. (2021). Associations between countertransference reactions towards patients with borderline personality disorder and therapist experience levels and mentalization ability. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, 43(2), 116–125.
Black, D., Pfohl, B., Blum, N., McCormick, B., Allen, J., North, C. y Zimmerman, M. (2011). Attitudes Toward Borderline Personality Disorder: A Survey of 706 Mental Health Clinicians. CNS Spectrums, 16(3), 67-74.
Cahill, C.R., Llavero, G.R., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Rodríguez, F.S., García, M.I.C. y González, K.M. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), 22.
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Mosquera, D. (2004). Diamantes en Bruto I. Un acercamiento al trastorno límite de la personalidad. Manual informativo para profesionales, pacientes y familiares. Ediciones Pléyades.
Solomon M.F., Lang J.A., Grotstein J.S. (1987). Clinical impressions of the borderline patient: The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics, and Treatment. Analytic Press, 1, 3-12.
