Psicólogos, psiquiatras o allegados de personas diagnosticadas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) estamos familiarizados con conceptos tales como ideación, amenaza o tentativa autolítica o de suicidio. La ideación suicida y las crisis acostumbran a ser los aspectos más complejos y desafiantes en una gran parte de los procesos terapéuticos.
El 2020 fue el año con mayor número de suicidios registrados en España desde que existen datos. Así lo asegura el informe del Observatorio del Suicidio en España de la Fundación Española para la Prevención del Suicidio. El mismo informe asegura que podrían existir cerca de 20 intentos por cada suicidio, y que la ideación podría afectar a lo largo de la vida, entre el 5% y el 10% de la población española.
El suicidio en personas diagnosticadas con TLP alcanza una proporción alarmante; hasta un 10% de los pacientes acaban con su vida. Los intentos infructuosos son significativamente más frecuentes que aquellos que consiguen su cometido. Las tentativas de suicidio de aparecen en cerca del 60-70% de los pacientes (Black et al., 2004).
La relevancia de la ideación y conducta suicida en el TLP queda reflejada en los criterios diagnósticos del trastorno de los dos principales manuales diagnósticos. Así el DSM-5 hace explícita la presencia de «comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación» y el CIE-10 habla de «reiteradas amenazas o actos de autoagresión».
Comportamiento autolesivo y suicida
El comportamiento autolesivo no siempre está orientado al suicidio. El abanico es amplio y podemos diferenciar al menos al menos 5 tipos (St German y Hooley, 2012):
a) Autolesión no autolítica directa (conducta parasuicida): se trataría de un acto deliberado en el que se produce una agresión sobre el propio cuerpo sin intencionalidad suicida. El “cutting” o cortes superficiales es probablemente la práctica más extendida entre personas con TLP.
b) Autolesión no autolítica indirecta: son aquellos comportamientos de maltrato que no infligen un daño directo sobre el propio cuerpo. Las conductas más comunes son la implicación en relaciones abusivas, la conducción temeraria o el abuso de alcohol y otras sustancias.
c) Intento autolítico no letal frustrado: intento de suicidio con un método que no pone en riesgo real la vida de la persona, aunque sí puede acarrear lesiones importantes.
d) Intento autolítico letal frustrado: en este caso sí se trataría de una tentativa de suicidio y cuyo método sí es potencialmente letal, pero que no acaba con la vida de la persona.
e) Suicidio consumado: en este caso, el intento autolítico sí acaba con la vida de la persona.
El TLP y la crisis
Para una persona con TLP, debido a sus dificultades de regulación emocional, un conflicto o evento negativo puede desencadenar una crisis. Estas se desarrollan en formas muy diversas. Si bien generalmente encontramos una activación ansiosa exacerbada, las manifestaciones incluyen el bloqueo cognitivo y emocional, las explosiones de ira, las ideas de abatimiento y desesperanza, impulsos o actos de autolesión, de huida y la ideación o conducta suicida. También, en algunos casos y en un contexto de crisis aguda, pueden aparecer ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios. Es cuando la tensión emocional deriva en esquemas paranoides de desconfianza y suspicacia, amnesia disociativa o síntomas de despersonalización o desrealización. Existen estimaciones que estiman que hasta un 50% de pacientes con TLP habrían experimentado periodos breves de síntomas psicóticos o disociación (Biskin y Paris, 2012).
La anticipación de una ruptura o abandono, un conflicto en la relación de pareja o el sentimiento de invalidación por parte de los otros o el entorno acostumbran a ser los detonantes mas comunes. No hay que olvidar la comorbilidad, es decir, la presencia de cuadros ansiosos y depresivos. En muchas ocasiones los sentimientos de escasa valía, de desesperanza y abatimiento propios de un estado anímico decaído componen ingredientes fundamentales en el desarrollo de la crisis. La tensión emocional que genera la angustia y el miedo, propia de cuadros más ansiosos, también pueden ser factores generadores. La ideación suicida y las tentativas consecuentes parten del dolor intolerable, del sentimiento de incapacidad para seguir adelante, de la ausencia de sentido ante una vida llena de dolor.
Cabe destacar que el trabajo terapéutico debe ir orientado tanto a la prevención como a la gestión de las crisis. Un diagnóstico o enfoque terapéutico inadecuado, una medicalización excesiva, la formación o experiencia limitadas de los psicoterapeutas, una relación terapéutica inapropiada o invalidante, la ausencia de un plan de crisis o los ingresos recurrentes en urgencias componen algunos de los aspectos iatrogénicos más comunes. Es decir, aquellos que, lejos de generar una mejoría, pueden ocasionar un impacto negativo en el bienestar paciente (Rodriguez Cahill et al. 2021).
El estigma de la manipulación en el TLP
Las parejas, familiares y amigos a menudo asocian las amenazas o tentativas de suicido como formas de manipulación. Existe un estigma asociado al TLP sustentado en una serie de mitos o falsas creencias sobre el trastorno. No es fácil convivir con una persona con rasgos borderline, y es común que, en las crisis, el allegado interprete la explosión de dolor y desesperanza como una llamada de atención o como un intento desesperado de evitar el abandono o la retirada de afecto.
Es cierto que un intento autolítico tiene un impacto relevante en las personas cercanas. Sin embargo, es necesario desvincular los efectos de las intenciones en la tentativa suicida. Es decir, aunque el paciente obtenga atención, afecto o comprensión, no se trata de un comportamiento que parta de dicha motivación. El mito de manipulación es falso. La persona con TLP no planea conseguir beneficios a través de la crisis. No existe una intencionalidad fría y calculada. La persona con TLP se ve desbordada, y los intentos autolíticos son el resultado del déficit para regular sus emociones e impulsos durante la crisis.
Ante la crisis, los allegados deben permanecer calmados y atentos, intentando procurar un equilibrio entre ofrecer el espacio para posibilitar la propia regulación y una comunicación abierta y sin juicios sobre el estado emocional del paciente. No se debe minimizar el sufrimiento, debemos entender al paciente desde su propio punto de vista, expresando empatía y preocupación. Es importante centrarnos en el aquí y ahora y no ahondar en soluciones para el futuro o traumas pasados. Será importante recordar que el sufrimiento es temporal y transitorio, se trata de una crisis y pasará. Se debe evitar o posponer cualquier situación o demanda estresante o perjudicial. Tampoco debe haber acceso a alcohol u otras sustancias. El ingreso hospitalario se debe considerar como opción en caso de riesgo suicida agudo.
David Martín Escudero
Referencias bibliográficas:
Biskin, R.S. y Paris, J. (2012). Diagnosing borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 184(16), 1789–1794. https://doi.org/10.1503/cmaj.090618
Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., y Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of personality disorders, 18(3), 226–239. https://doi.org/10.1521/pedi.18.3.226.35445
Paris, J. y Zweig-Frank H. (2001). A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 42(6), 482-487. https://doi.org/10.1053/comp.2001.26271
Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), 22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21
St. Germain S.A. y Hooley J.M. (2012). Direct and indirect forms of non-suicidal self-injury: Evidence for a distinction, Psychiatry Research 197, 1(2), 78-84. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2011.12.050
Vera-Varela, C., Giner L., Baca-Garcia, E., Barrigón L. (2019). Trastorno límite de personalidad: el reto del manejo de las crisis. Psiquiatría Biológica, 26(1), 1-6. https://doi.org/10.1016/j.psiq.2019.02.003
