En la fantástica novela ‘Amor perdurable’ (1998), el británico Ian McEwan narra como Jed Parry, un fanático religioso, se enamora y persigue al protagonista de la historia, Joe, un escritor de artículos científicos felizmente casado. Jed padece un trastorno delirante de tipo erotomaníaco. La novela incluye un apéndice donde se recoge un artículo escrito por el psicólogo responsable del tratamiento de Jed Parry y supuestamente publicado en la Revista Británica de Psiquiatría. En realidad, se trata de un caso ficticio, un eficaz e interesantísimo recurso literario utilizado por el autor. De este apéndice extraemos el siguiente párrafo:
“En uno de sus primeros y más famosos casos, Clérambault describió a una francesa de cincuenta y tres años que creía que el rey Jorge V estaba enamorado de ella. Lo persiguió con insistencia a partir de 1918, realizando varios viajes a Inglaterra. Solía esperarlo frente al Palacio de Buckingham. Una vez vio que en una de las ventanas del palacio se movía una cortina e interpretó este hecho como una señal del rey. Afirmaba que todos los londinenses conocían su amor por ella, pero alegaba que él le había impedido encontrar alojamiento en Londres, anulando sus reservas de hotel, y que era responsable de la pérdida de su equipaje, que contenía dinero y retratos suyos (…)”
¿Qué es una idea delirante?
Definir el delirio puede ser una tarea ardua. Al fin y al cabo, la realidad no deja de ser un constructo individual; cada uno tiene la propia. Podríamos apuntar que una idea delirante se caracteriza por su rigidez, por permanecer inmutable, aunque exista una evidencia clara y razonable que la refute. Esta distinción es peliaguda, ya que es complicado establecer criterios objetivos con respecto a algo tan subjetivo como una creencia.
El pensamiento paranoide, según señala el psiquiatra González Duro (1993) “es rígido e incorregible: no tiene en cuenta las razones contrarias, sólo recoge datos o signos que le confirmen el prejuicio, para convertirlo en convicción».
Las ideas delirantes muestran una persistencia o fuerza inusual y ejerce un impacto severo en la cotidianidad del paciente. A pesar de su profunda convicción, suele mantenerse con cierto secretismo y suspicacia. Si se confronta al paciente, generalmente lo que obtenemos es una fuerte reacción emocional de hostilidad.
Otro aspecto fundamental se relaciona con el contexto cultural. La idea delirante se distingue de una falsa creencia por su lejanía con la realidad compartida; su génesis tiene un carácter individual. Por ejemplo, en esa amalgama de conservadurismo fascistoide con el que convivimos, existen muchas falsas creencias. Estas no son clínicamente válidas, ya que están sustentadas en valores morales e ideológicos y hay hordas de individuos que las comparten. Otro tipo de creencias sorprendentemente extendidas, como pueden ser el terraplanismo o la existencia de reptilianos, tampoco pueden ser consideradas ideas delirantes, ya que emergen en lo colectivo y existe un grupo que las sustenta.
Tipos de ideas delirantes
El DSM V establece una clasificación de cinco subtipos de trastorno por ideas delirantes:
Erotomaníaco
También es conocido como Síndrome de Clérambault. El delirio, romántico y obsesivo, gira en torno al enamoramiento del paciente y su objeto de deseo, aunque estos apenas hayan coincidido en la vida real. Es frecuente que se hagan esfuerzos por contactar con el otro, mediante llamadas telefónicas, cartas, vigilancia o acecho.
La persona amada suele pertenecer a un estatus social percibido como superior, ya sea en su entorno inmediato o en un ámbito inasequible. En el segundo caso, a menudo son personas famosas, como actores, deportistas o intelectuales. No se trata solo de la idealización de una persona desconocida, el paciente cree que es correspondido y observa en el comportamiento del otro con fruición. La supuesta forma de comunicación se produce a través de gestos o mensajes privados, que el paciente reconoce e identifica como dirigidos exclusivamente a él o ella.
Grandioso
A menudo relacionado con un rasgo narcisista, el paciente cree que tiene un poder secreto, un gran talento o han hecho un descubrimiento importante. Es frecuente que se entreveren con pensamiento mágico. Algunas quimeras típicas son: “tengo la capacidad para predecir el futuro”, “puedo comunicarme telepáticamente con los gatos del vecino” o “cuando veo el futbol, envío mi poder a mi equipo para que marque goles o hago que el contrario falle los penaltis”. Los delirios mesiánicos a menudo se conjugan con otros de tipo persecutorio. Por ejemplo, “soy el elegido para liderar un cambio de paradigma político a nivel global y soy observado por la CIA”, o “soy inmune al COVID y las farmacéuticas me espían, ansían una muestra de mi ADN para crear una vacuna infalible”.
Celoso
El psiquiatra inglés John Todd introduce el término Síndrome de Otelo en 1995 para referir un tipo de celotipia severa caracterizada por un delirio persistente cuyo eje es la infidelidad de la pareja. Esta creencia se basa en deducciones incorrectas apoyadas por evidencias dudosas. El detonante acostumbra a ser un hecho aparentemente banal; un retraso injustificado, una llamada perdida o una mirada ausente. A partir de la sospecha se construye una interpretación en la que subyace un profundo miedo al abandono.
Persecutorio
Los pacientes creen que están siendo vigilados, espiados, calumniados u hostigados. Pueden intentar en repetidas ocasiones obtener justicia apelando a los tribunales y a otros organismos gubernamentales e incluido recurrir a la violencia como defensa ante esa persecución imaginaria.
Somático
La idea delirante se relaciona con una función corporal; el paciente cree que tiene una deformidad física, un olor o un parásito. El Síndrome de Cotard, aquel en el que el individuo cree haber muerto, podría ser considerado un trastorno delirante de tipo somático. Aunque en este caso, pueden aparecer alteraciones severas en la percepción corporal y funcionamiento, acercándose en este caso más a un trastorno esquizofrénico.
Diagnóstico del trastorno delirante
El manual diagnóstico DSM V señala que el trastorno por ideas delirantes, también referido como trastorno delirante, se caracteriza por la presencia de una o varias creencias falsas firmemente sostenidas (delirios) que persisten al menos durante 1 mes sin otros síntomas de psicosis. Estos son los criterios diagnósticos:
A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración.
B. Nunca se ha cumplido el criterio A de esquizofrenia. Las alucinaciones, si existen, no son importantes y están relacionadas con el tema delirante (p.ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación)
C. A parte del impacto del delirio o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.
D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con la duración de los periodos delirantes.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afectación médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.
El trastorno por ideas delirantes se distingue de la esquizofrenia por la presencia de ideas delirantes sin ningún otro síntoma de psicosis. No se dan alucinaciones, ni discurso tangencial o conducta desorganizada, ni existen síntomas negativos.
Más compleja es la distinción con un trastorno paranoide de personalidad, ya que este último, la ideación paranoide está entreverada en la personalidad del individuo y por tanto se generan ideas delirantes con un carácter clínicamente válido. Podemos hacer una distinción, el trastorno por ideas delirantes no conlleva un deterioro de la personalidad. Otra diferencia relevante es la edad de inicio, ya que un trastorno de la personalidad comienza a manifestarse en la adolescencia o juventud, mientras que en el que analizamos, la edad típica de comienzo se sitúa por encima de los 40 años. Cuando el trastorno por ideas delirantes aparece en pacientes ancianos, y coexiste con deterioro cognitivo se conoce como parafrenia.
No existe literatura que explique el inicio tan tardío. Al fin y al cabo, se trata de una dolencia poco frecuente, con una prevalencia estimada del 0,03%, representando el 2-4% de los ingresos psiquiátricos (González Gutiérrez et al., 2006). Es más frecuente en mujeres, aunque depende del tipo de delirio, siendo el paranoide más frecuente en hombres y el celotípico y erotomaníaco en las mujeres.
Tratamiento del trastorno por ideas delirantes
Generalmente, este tipo de paciente acude a terapia aduciendo problemas de ansiedad o depresión, y no tanto por el malestar ocasionado por la idea delirante. El enfoque del tratamiento del trastorno delirante debe adecuarse a sus necesidades y demandas, y debe huir de la negación de la experiencia del paciente.
La realidad compartida responde a un proceso de construcción colectivo. Sin embargo, existe una realidad subjetiva e individual que se edifica sobre un proceso íntimo y personal. Se ha de tener cuidado a la hora de confrontar al paciente. Las experiencias individuales no deben ser descartadas o denostadas. El respeto debe ser una máxima durante todo el proceso terapéutico. Debe ser el paciente quien acepte o descarte las experiencias en función de su utilidad e impacto. El psicólogo debe actuar como guía en dicho proceso.
El célebre psicoanalista Erickson introdujo el término “espejar” para describir el proceso en el que el psicólogo se sitúa como cómplice en la percepción del paciente para facilitar su análisis y exploración. La persuasión no partiría de la negación del delirio, sino del análisis del relato del paciente entendiendo y participando en su propia realidad. Será el paciente quien tendrá que cuestionar y, finalmente, descartar su propia creencia.
Desde una perspectiva epistemológica de corte posmoderno, el psicoterapeuta no debe percibirse a sí mismo como portador de la verdad única y deberá ser flexible a la hora de considerar la realidad de su cliente. Bajo esta perspectiva, el psicólogo debe ser “humilde”, siendo cauto a la hora de asumir de antemano lo que es mejor o peor para el paciente, respetando su forma particular de dar coherencia a su experiencia y sus vivencias.
La orientación con mejores resultados es la de tipo cognitivo, en concreto algunas de las ‘terapias de tercera generación’. En este grupo encontramos la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Mientras la terapia cognitivo-conductual clásica está orientada a la resolución de problemas psicológicos a través del cambio comportamental, estos enfoques ponen el énfasis en la comprensión, aceptación y validación como puntos de partida.
David Martín Escudero
González Duro, E. (1993). La paranoia. Temas de Hoy.
González Gutiérrez P.J., Puyó Rodríguez, N., Ochoa Prieto, J. (2006). ¿Tiene mi paciente un trastorno delirante? Medicina de Familia 32(10), 506-508.
McEwan, I. (1998). Amor Perdurable. Anagrama.
Tizón, J.L., Ferrando J., Parés A., Artigué J., Parra B., Pérez C., (2007). Trastornos esquizofrénicos en la atención primaria a la salud mental. Atención Primaria 39(3), 119-124.
