Casi todo ser humano es hedonista por naturaleza; todas y todos tendemos a procurar el placer y a sortear el malestar. La evitación puede tener un carácter adaptativo. Huir de aquello que nos hace daño es de sabios y no de cobardes. Sin embargo, evitar de manera rígida y reiterada aquello que sólo es amenazante en nuestras cabezas, renunciando a aquello que deseamos en secreto, puede ser muy incapacitante. En estos casos el rasgo evitativo llega a conformar un aspecto nuclear de nuestra personalidad y nos aproximamos a lo que la comunidad clínica ha definido como trastorno de personalidad por evitación (TPE).
Las personas con TPE tienden a considerarse socialmente torpes, poco atractivas o inadecuadas. Viven con ansiedad una escasa actividad social por un gran temor al rechazo o la valoración negativa. Son percibidos como tímidos, introvertidos o contenidos y tienden a manifestar una autoestima deteriorada por sus sentimientos de inferioridad. Pendientes del que dirán, se acercan solo aquellas personas que les hacen sentir seguros. En muchas ocasiones se confunde con la ansiedad social, con el trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno dependiente de la personalidad o con un trastorno del espectro autista.
El TPE está incluido en un grupo denominado clúster C. El clúster C agrupa aquellos trastornos cuyos rasgos prominentes giran alrededor del temor, la rigidez y la ansiedad. Son personas con gran querencia al control y la anticipación (ya sea de una forma organizada o desorganizada) y generalmente con una escasa tolerancia a la incertidumbre. Quizás, y corriendo el riesgo de caer en el trazo grueso, podemos afirmar que estos trastornos se caracterizan por un patrón recurrente de temor exacerbado a partir de las relaciones sociales, la separación o la necesidad de control. No existe (al menos en términos diagnósticos) una personalidad tipo C, el clúster C es simplemente una etiqueta que tiene sentido en el ámbito de la práctica clínica y la investigación. Dentro del clúster C encontramos el trastorno de la personalidad evitativo, el dependiente y el obsesivo-compulsivo.
El rasgo evitativo en la personalidad
Un trastorno de la personalidad es cosa seria. En la mayoría de los casos hablamos de un rasgo evitativo exacerbado que genera dificultades de adaptación y sufrimiento. La ansiedad, el temor a los otros, la búsqueda de aprobación externa y la autocrítica serían esos cuatro jinetes sobre los que cabalga la evitación.
La autocrítica exacerbada conforma un factor nuclear del rasgo evitativo. Tanto en forma de pensamiento intrusivo como rumiación continuada, aparecen ideas denigrantes de uno mismo. El detonante acostumbra a darse en situaciones sociales, tanto como si se dan en tiempo real como si son evocadas o anticipadas. La persona se percibe a si misma como impertinente, inadecuada o torpe. Y los otros conforman una audiencia incompasible a la que decepciona una y otra vez.
La experiencia de rechazo, real o interpretada, se cimienta en creencias denigrantes de uno mismo. Y el miedo al escarnio resultante retroalimenta la evitación de relaciones cercanas e intimidad.
Cualquier situación social puede ser amenazante. Solo el círculo más cercano es percibido como seguro. El temor resulta en un estado de alerta ante la mirada ajena. Tienden a interpretar de forma negativa las reacciones de los demás, incluso cuando son positivas o neutras. Así, un elogio puede ser leído como condescendencia, una mirada distraída como un desprecio o un comentario jocoso como un intento de ridiculización. La tensión consecuente, esa vigilancia continuada de uno mismo y de los otros, boicotea la propia actuación. La persona pierde naturalidad, espontaneidad y genera una conducta taciturna, dubitativa y vacilante. Una suerte de timidez agresiva e implacable que lleva a la persona a evitar cualquier situación que requiera interactuar con el otro.
En realidad, no solo se teme el rechazo, se tiene pánico a la propia experiencia ansiosa. La persona con trastorno de personalidad por evitación teme mostrar su vulnerabilidad frente a los otros. Siente ansiedad ante la propia ansiedad. Anticipa una pesadilla de agitación interior, síntomas visibles para terceros y el escarnio en su propia cabeza. Pocas veces se da en la realidad el escenario que se anticipa. Es igual, la evitación es el camino más rápido, una ruta de corto plazo. En el trayecto pierde el ansiado soporte social.
Al contrario que la personalidad esquizoide, la hipersensibilidad al rechazo no está reñida con el deseo de ser aceptado y mantener relaciones interpersonales satisfactorias. Del contraste entre deseo y temor emerge un conflicto, el pánico al menosprecio y el ansia de aprobación y contacto. El resultado es una sensación continuidad de soledad no deseada y una carencia de contacto afectivo y tejido social.
La evitación trasciende el ámbito social. Se tiende a sortear pensamientos, emociones o conductas que puedan traer una exposición al malestar. En muchos casos a evitación se automatiza, no responde a un proceso voluntario, simplemente sucede. Esta puede ser sutil, no tiene por qué haber una oposición frontal. La persona se dice a sí misma que no acude al desayuno o las cañas con sus compañeros porque no le apetece, o porque no tiene hambre, o no le gusta, o simplemente que no es importante. Se cae en la procrastinación o en el autoengaño.
Diagnóstico en el DSM 5
El DSM 5 caracteriza el TPE como un patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
- Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
- Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté seguro de ser apreciado.
- Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o ridiculicen.
- Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
- Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.
- Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
- Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.
Son muchas las voces que afirman que TPE y Trastorno de Ansiedad Social definen el mismo cuadro. La diferencia principal podría estribar en una cuestión cualitativa y otra cuantitativa. En el primer aspecto sería una cuestión de perspectiva con relación al propio miedo. En la ansiedad social se es consciente de la desproporcionalidad del miedo. Por el contra, en el trastorno de personalidad por evitación, existen una serie de creencias que lo sustentan. Es decir, las personas no son conscientes de que su temor es excesivo y se consideran personas inadecuadas, inapropiadas, incompetentes o simplemente merecen el escarnio o el rechazo de los otros.
¿Cómo se orienta el tratamiento del TPOC?
Las personas con TPE pocas veces acuden a terapia motu proprio. Al fin y al cabo existen pocas experiencias en las que puedan sentirse tan expuestas frente al otro. Cuando lo hacen, la demanda se basa en sus síntomas de ansiedad o depresión. El objetivo del proceso no será la ‘curación’ sino un mejor funcionamiento social y afectivo, y una mayor flexibilidad frente a las exigencias cotidianas. No se trata de convertirse en un adalid de los eventos sociales, sino en modular aquellos rasgos que por su prominencia no son adaptativos. La identificación, exploración y análisis de esquemas de conducta, cognición o emoción, desde la experiencia presente, serán clave en el tratamiento.
Cuando el psicólogo/a identifica el problema, las alternativas más eficaces son las psicoterapias de corte cognitivo y ‘terapias de tercera generación’. En este grupo encontramos la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Mientras la terapia cognitivo-conductual tradicional se centra en conseguir la resolución de problemas psicológicos a través del cambio comportamental, estos enfoques ponen el énfasis en la comprensión, aceptación y validación como punto de partida para conseguir el cambio.
David Martín Escudero
