De hecho, se ha escrito mucho sobre la capacidad que tiene el dolor por la pérdida de un ser querido para trastornar la mente. El acto de llorar a un ser querido, nos dijo Freud en su ensayo de 1917 “Duelo y Melancolía”, implica graves desviaciones de la vida normal. Y sin embargo, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo a tratamiento médico. Lo que hacemos es confiar en superarlo después de un lapso determinado de tiempo.
El año del pensamiento mágico, Joan Didion (2005)
El duelo ha sido objeto de estudio desde los inicios de la psicología. Destacan los trabajos de Elisabeth Kübler-Ross, quien a finales de los años sesenta publica un estudio que traerá al imaginario colectivo aquellas etapas que el doliente debería ir superando para integrar la pérdida en su nueva realidad. Otro importante psicólogo, Robert Neimeyer, a finales de los noventa replicaría a su antecesora explicando el duelo desde un modelo más flexible. En éste, el doliente llevaría a cabo una serie de procesos o desafíos forma paralela y no secuencial, se atendería más a las particularidades individuales y culturales, y se adjudicaría un rol más proactivo al individuo.
Para algunos investigadores, la forma patológica del duelo se sustentaría en una suerte de bloqueo de algún punto de la secuencia establecida en los modelos similares al de Kübler-Ross. Por el contrario, Neimeyer rechazaría la premisa de la existencia de un patrón de duelo “normal” y la etiquetación “patológica” aquella respuesta que no cumpla la secuencia prevista (Neimeyer, 2005).
El duelo complicado
La respuesta ante la pérdida varía con respecto a la particularidad de cada individuo y su contexto. Cuando el duelo, ya sea por su intensidad y duración, excede lo establecido en el entorno cultural del individuo y afecta a su capacidad funcional de una forma prolongada, podemos hablar de duelo complicado. Una de las clasificaciones que más consenso ha adquirido establece cuatro subtipos:
El duelo exacerbado refiere aquellos casos en los que el dolor emocional es tan intenso que amenaza la propia integridad. Las manifestaciones de duelo exacerbado son similares a las de un episodio depresivo o un trastorno de ansiedad.
En el duelo enmascarado, el doliente manifiesta cambios conductuales, cognitivos o emocionales sin una relación consciente con el duelo.
El duelo retrasado, también llamado retardado o pospuesto, se da cuando inmediatamente tras la pérdida el doliente no presenta apenas respuesta emocional. Pasado un tiempo, experimenta una fuerte carga emocional, generalmente ante algún detonante que reabre la herida. Esta evitación inicial del duelo puede relacionarse con aspectos culturales, familiares o puramente psicológicos.
Por último, el duelo prolongado sería aquel que se arrastra como un fardo de dolor y dificulta con severidad y a lo largo del tiempo la capacidad de integración de la persona a su nueva realidad.
El trastorno por duelo prolongado en el DSM 5-TR
Desde hace décadas, la cuestión de contemplar o no el duelo prolongado como un trastorno ha generado mucha controversia. Algunos profesionales de la salud mental consideran que éste tiene una serie de particularidades suficientes y que las personas afectadas deben por tanto recibir un tratamiento específico. Por otra parte, otros profesionales defendemos que debemos tener mucha cautela a la hora de patologizar un proceso normal y adaptativo como es reconocer emocionalmente la realidad de la pérdida. Establecer una etiqueta diagnóstica implica establecer un tiempo normativo para asumir e integrarse en la nueva situación. Además, esta categoría diagnóstica podría redundar en algo ya contemplado por lo que puede ser bien un episodio depresivo mayor reactivo a una situación de pérdida, o un trastorno de estrés postraumático.
La primera postura se ha impuesto y recientemente la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) ha incluido el trastorno por duelo prolongado en la última revisión del principal manual diagnóstico, el DSM 5-TR.
Según la propia APA su inclusión propiciará una mayor conciencia sobre el trastorno por duelo prolongado. Pacientes, allegados y los propios facultativos compartirán una mayor comprensión sobre el proceso de duelo y sus alteraciones. Al fin y al cabo, la inclusión del trastorno por duelo prolongado puede suponer una herramienta útil para atender aquellas personas que lo necesitan. Sin embargo, también introduce el riesgo de la medicalización del duelo. Cabe destacar que, pese a la controversia, el cuerpo de investigación para respaldar la inclusión del nuevo trastorno, defiende mayoritariamente que el trastorno de duelo prolongado implica una reacción normal, pero de duración e intensidad anormal (Levy, 2022). Se trata de un argumento ya validado anteriormente, no olvidemos la inclusión del trastorno por estrés postraumático en el DSM 3; también una reacción normal ante una situación de tinte traumático, pero de una intensidad y duración anormal.
El trastorno de duelo prolongado refiere un anhelo, angustia o preocupación exacerbada ante la pérdida, y que genera problemas de funcionamiento en la vida diaria por un periodo superior al año. Las manifestaciones señaladas por la APA incluyen alteraciones de la identidad, sentimiento de vacío, incredulidad, evitación de cualquier aspecto que recuerde a la persona ausente, dificultades de regulación emocional, dificultades de adaptación a la nueva realidad, embotamiento emocional, aislamiento social y sentimiento de soledad.
Son aspectos que ya señalaba el psiquiatra existencialista Irvin D. Yalomallá en los años ochenta: el duelo es tan devastador y aterrador porque confronta a la persona con los cuatro conflictos básicos de la existencia: la muerte, la libertad, la soledad y la falta de significado. La pérdida de la vida, es decir la muerte, ya sea la propia o la de un ser querido, dota al duelo de un carácter particular por su brutalidad y su irreversibilidad. En otros tipos de pérdidas existe la posibilidad de redención o reencuentro. Desde la muerte no hay retorno.
En el trastorno por duelo prolongado la persona doliente se queda atrapada en el dolor. La persona es incapaz de rehacer su vida, se muestra absorbida por constantes recuerdos y su vida orbita en torno a la persona fallecida. Incluso se llega a considerar ofensivo hacia el difunto el ser feliz en la nueva situación.
La culpa puede a ser otro de los pilares sobre los que se asienta la cronificación del duelo. En el caso de fallecimiento, el doliente puede sentir que no estuvo a la altura, que no supo entender o que no pudo despedirse.
Diagnóstico del Trastorno por duelo prolongado
¿Cuándo el duelo pasa a ser considerado una patología? Según el DSM 5-TR, el trastorno por duelo prolongado se da cuando los síntomas son persistentes tras la pérdida al menos hace seis meses en el caso de los niños y adolescentes o un año en el caso de los adultos. Los criterios diagnósticos serían los siguientes (Prigerson et al, 2021):
A. Muerte de un ser cercano ocurrida al menos 12 meses antes (Si son niños, al menos 6 meses).
B. Desde la muerte, desarrollo persistente de una respuesta de duelo caracterizada por uno a dos de los siguientes síntomas, que se presentan la mayor parte de los días en un grado clínicamente significativo. Los síntomas pueden ocurrir casi todos los días durante al menos un mes:
1. Añoranza intensa por la persona fallecida.
2. Preocupaciones con pensamientos o recuerdos del muerto (en niños y adolescentes, la preocupación puede centrarse en las circunstancias de la muerte).
C. Desde la muerte, al menos tres de los siguientes síntomas han estado presentes la mayor parte de los días en un grado clínicamente significativo. Los síntomas pueden ocurrir casi todos los días durante al menos un mes:
1. Perturbación de la identidad desde la muerte (p. e. sentimiento como si parte de uno hubiera muerto).
2. Sentimiento de marcada incredulidad para aceptar la muerte.
3. Evitación de recuerdos o recordatorios que indiquen que la persona ha fallecido (en niños y adolescentes, puede estar caracterizado por esfuerzos para evitar los recordatorios).
4. Dolor emocional intenso (p. e. ira, amargura, tristeza).
5. Dificultad para seguir adelante: retomar relaciones y actividades luego de la muerte (p. e., dificultades para compartir con amigos, compartir intereses, o planificación futura).
6. Aturdimiento (ausencia o marcada reducción de experiencias emocionales) como resultado de la muerte.
7. Sentir que la vida no tiene sentido como resultado de la muerte.
8. Sentimiento de intensa soledad como resultado de la muerte.
Aunque parece que la APA obvia la pérdida producto de una ruptura afectiva, no debemos olvidar que también puede conllevar un proceso de duelo problemático. Cuando la pérdida es producto de una separación, es frecuente la idealización del objeto de deseo o la propia relación. La nostalgia lo invade todo y se reviven aquellas escenas de conexión e intimidad con el otro. Se tienden a olvidar aquellos signos que indicaban que la relación no iba bien, atrás quedan los conflictos o el malestar previos a la separación. También pueden aparecer sentimientos de desesperanza o de escasa valía, y el doliente cree a pies juntillas que no volverá a amar o a ser amado. En definitiva, se arrastra la sensación de haber perdido el último tren afectivo.
Tratamiento del trastorno por duelo prolongado
El abordaje terapéutico del trastorno por duelo prolongado no varía respecto al anteriormente denominado duelo complicado. El objetivo debe ser mitigar los estados de angustia, tristeza o ansiedad asociados a la pérdida. El psicólogo deberá respetar el ritmo y forma personal de afrontar el duelo, y cada caso debe ser abordado adaptándose a sus propias particularidades.
En el proceso deberá facilitarse la expresión emocional, sentimientos inhibidos y el relato de la historia de vida compartida. También deben explorarse las implicaciones de la pérdida en ámbito afectivo, familiar o social, y buscar la resolución de dificultades cotidianas y la readaptación a la nueva realidad. Prevenir el aislamiento y los sentimientos de soledad para poco a poco mejorar la adaptación del doliente en el presente y construir un nuevo proyecto de futuro.
David Martín Escudero
Didion, J., (2005) El año del pensamiento mágico. Literatura Random House.
Levy, E. (2022) Trastorno por duelo prolongado: un nuevo diagnóstico en el DSM 5-TR. Revista Argentina de Psiquiatría, 33(156), 51-55.
Neimeyer, R. (2005). Aprender de la pérdida: una guía para afrontar el duelo. Paidós.
Prigerson, H. G., Boelen, P. A., Xu, J., Smith, K. V., Maciejewski, P. K. (2021). Validation of the new DSM-5-TR criteria for prolonged grief disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) scale. World Psychiatry: Official Journal of the World Psychiatric Association, 20(1), 96-106.
Yalom, I. (1984). Psicoterapia existencial. Herder.
