J. ha bajado a la piscina de su urbanización. Hace calor, comienza a aplicarse crema protectora mientras observa unos niños jugando. Un pensamiento repentino cruza su mente: «¿acabo de mirar a ese niño de una forma sexual?». Su cabeza se transforma en un tótum revolútum de imágenes, ideas e impulsos: «¿por qué estoy mirando a los niños?», «¿estoy sintiendo atracción?», “¿qué me pasa?”. Observa si tiene una erección. Siente calor. «¿Soy un enfermo?», «¿hay algo mal en mi?», “¿y si pasa un niño cerca y le toco?», ¿pero que estoy haciendo?», «¿me han excitado estos niños?», «¿soy un pedófilo?», «¿voy a convertirme en pedófilo?». Intenta expulsar estos pensamientos sin éxito. Recoge la toalla y, angustiado, vuelve a su apartamento. J. padece TOC, es la primera vez que tiene pensamientos intrusivos de tipo pedófilo.
Todas y todos generamos ideas bizarras de tanto en tanto. Son molestas, por su carácter involuntario y fugaz, y generalmente provocan extrañeza y reparo, pero no les damos demasiada importancia. Al fin y al cabo, nuestras cabezas funcionan como lavadoras que no paran de centrifugar conceptos.
El TOC y los pensamientos intrusivos
Generalmente asociamos el trastornos obsesivo compulsivo (TOC) a las compulsiones o rituales de repetición, comprobación o acumulación. Se trata de la parte más pictórica del trastorno. Sin embargo, lo que subyace es el componente cognitivo. En cierta forma, el pensamiento de una persona con TOC presenta una intensidad, o volumen, mayor que la del resto. Su metacognición, o la interpretación sobre el propio pensamiento, otorga a este un peso sobredimensionado. Así, las ideas, involuntarias y fugaces, llegan a ser tratadas como hechos y los impulsos como acciones que pueden ser llevadas a cabo. Por tanto, evocar de forma involuntaria una imagen sexual conlleva una reacción emocional parecida al hecho obtener excitación en ese mismo acto sexual, a pesar de que lo que se obtiene es angustia y desagrado. Esta tendencia se denomina fusión pensamiento-acción.
Al fin y al cabo, el pensamiento lo carga el diablo, y los pensamientos intrusivos aparecen de manera involuntaria, son indeseados y generan un conflicto con la propia ética o moralidad. Pueden ser ideas o impulsos de agresión, autolesión, de tipo religioso, afectivo o sexual. Los de tipo sexual, pueden incluir imágenes o acciones violentas, otras que sugieren infidelidad, homosexualidad o alguna parafilia, y como no, especialmente de tipo pedófilo. (Bados, 2015). Insisto, son pensamientos que no implican un deseo, sino todo lo contrario. Estos invitados no deseados generan una respuesta emocional intensa, de repulsión, culpa, miedo o angustia.
Cuando existe TOC, la ansiedad consecuente a menudo se intenta contrarrestar con rituales o compulsiones. Estos están orientados a la evitación de estos pensamientos, como tratar de evocar o imaginar otros pensamientos, contar o rezar. También se pueden desencadenar rituales de comprobación, como verificar si existe excitación o procurarla compulsivamente de una forma acorde a una sexualidad normativa.
¿TOC de pedofilia?
En algunos foros se habla del TOC de pedofilia como un subtipo de trastorno obsesivo. También se habla del TOC relacional o TOC de amores, TOC de orientación sexual, TOC de suicidio etc. En realidad, no conforman subtipos de TOC, no tienen entidad diagnóstica y no existen como tales en los principales manuales diagnósticos. Se tratarían de diferentes contenidos obsesivos y son frecuentes entre las personas que padecen TOC, pero no conformarían categorías excluyentes con características propias. Además, las obsesiones en el TOC no se rigen patrones rígidos; a lo largo del ciclo vital, su naturaleza puede variar.
Son muchos los estudios con población clínica que proponen diferentes subtipos de TOC con base a sus componentes obsesivos y compulsivos. Lee y Kwon (2003) agruparon las distintas categorías de obsesiones en dos subtipos: reactivas y autógenas. Las obsesiones reactivas parten de un detonante externo identificable, aunque magnificadas son percibidas como relativamente racionales. Los pensamientos más comunes son contaminación, suciedad, accidentes, errores, desorden, asimetría, y pérdida de objetos “valiosos”. Ante este tipo de obsesiones, las compulsiones predominantes son lavado, limpieza, comprobación, orden, acumulación, etc. Las obsesiones autógenas tienden a aparecer de manera intrusiva e involuntaria sin que exista un detonante claro. Son pensamientos percibidos como egodistónicos, irracionales y desagradables y se componen de pensamientos, imágenes e impulsos de tipo sexual, agresivo, blasfemo o inmorales.
Las compulsiones se presentan en forma de conductas motoras, o también en otras de tipo cognitivo, como repetir mentalmente, contar, rezar, contrarrestar un pensamiento “negativo”, con otro de tipo “positivo”, etc. Entre un 50-60% de los casos presentan obsesiones sin compulsiones manifiestas. Las compulsiones mentales parecen más frecuentes en pacientes que presentan obsesiones de tipo autógeno, con contenido religioso, agresivo o sexual (Abramowitz et al., 2003).
Un componente especialmente relevante, y a menudo infravalorado en la práctica clínica, es la evitación de las situaciones que detonan o facilitan el surgimiento de las obsesiones correspondientes. Así como en las obsesiones de contaminación se evita estrechar una mano, un aseo público o un centro comercial, en la obsesión de carácter sexual con niños, se evita el contacto con menores, u otras situaciones percibidas como inocuas para otros, como un colegio, un parque infantil, una playa o una piscina.
Cualquier noticia sobre pornografía infantil, o sobre procesos judiciales implicando al clero, o cualquier suceso relacionado puede generar un bucle de miedo y angustia. Incluso se llega a inhibir cualquier plan de paternidad, por el miedo a cometer algún acto inapropiado.
¿Cómo orientar el tratamiento?
Es importante ser consciente de que una persona con TOC y pensamientos intrusivos de tipo pedófilo dista mucho de una persona pedófila. En la parafilia, se obtiene excitación o placer a través de imágenes, fantasías o actos con menores. Con o sin culpa, existe una tendencia a procurar dicha excitación.
En aquellas personas con TOC que se ven asaltadas por estos pensamientos, ocurre todo lo contrario. Estamos hablando de personas que tienen relaciones sexuales o excitación con otros adultos. Sin embargo, les angustia sobremanera la posibilidad de que esta sea impostada o de que su orientación sexual de un giro de 180 grados. Temen la posibilidad de obtener excitación de un menor, porque implica la fragmentación de sus valores e identidad. Las imágenes e impulsos con menores provocan angustia, terror o aversión. Y paradójicamente, este temor alimenta la irrupción de estos pensamientos. Cuando están activos, el día a día es un suplicio en el que se evita cualquier situación o detonante que pueda generar estas ideas. El tabú asociado hace que en muchísimos casos se sufra en silencio y ostracismo, retrasando el momento de buscar atención psicológica adecuada.
Las técnicas de corte cognitivo-conductual son eficaces en el TOC con obsesiones reactivas (contaminación, simetría, acumulación, etc). Sin embargo, cuando las obsesiones son autógenas y se componen de este tipo de pensamientos intrusivos, deben usarse con cautela. En estos casos, las técnicas de exposición con prevención de respuesta no son adecuadas. Los enfoques de corte más cognitivo, y los llamados de tercera generación (ej. mindfulness, terapia metacognitiva y terapia de aceptación y compromiso), son especialmente eficaces. El objetivo pasa por cambiar la relación que tiene el paciente con sus pensamientos, por cuestionar y replantear las metacogniciones, disminuyendo la percepción de amenaza. Las técnicas de defusión (distanciamiento o desarme) cognitiva son particularmente útiles en el proceso psicoterapéutico.
El paciente debe aprender a distanciarse de sus pensamientos, son sólo ideas involuntarias, no hechos. Se debe aceptar esta arbitrariedad, y disminuir los intentos de control. Se debe revisar el sistema de creencias: la sexualidad no varía de un día para otro y no se expresa en forma de imágenes involuntarias amenazantes. Y se deberá observar y gestionar los impulsos de evitación de situaciones en las que pueda surgir el pensamiento temido. La evitación limita el día a día y otorga un carácter más amenazante a los pensamientos intrusivos.
David Martín Escudero
Abramowitz, J. S., Franklin, M. E., Schwartz, S. A. y Furr, J. M. (2003). Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1049- 1057.
Bados, A. (2015). Trastorno obsesivo-compulsivo: Naturaleza, evaluación y tratamiento. Universidad de Barcelona, Departamento de personalidad, evaluación y tratamientos psicológicos.
Lee, H. J. y Kwon, S. M. (2003). Two different types of obsessions: autogenous obsessions and reactive obsessions. Behaviour Research and Therapy, 41, 11-29
