El Trastorno por Excoriación (TE), también llamado dermatilomanía o excoriación psicógena, se caracteriza por la recurrencia de conductas como rascar, frotar o rasguñar la piel, hasta el punto de ocasionar lesiones de diversa gravedad. La dermatilomanía es descrita por primera vez en 1875. Fue el dermatólogo inglés Erasmus Wilson quien acuñó el término “excoriación neurótica” para describir una afección que consistía en un rascado recurrente y extremadamente difícil de controlar.
Diagnóstico del trastorno por excoriación
DSM-V y CIE 11, las principales clasificaciones diagnósticas internacionales, han incluido el trastorno por excoriación de manera muy reciente, en sus capítulos de trastornos obsesivos. Sin duda, su reconocimiento diagnóstico es una buena noticia. Se fundamenta en que presenta una sintomatología determinada, con unos criterios y herramientas diagnósticas ya establecidos y con una tasa de incidencia relativamente alta en la población general. Su clasificación como entidad clínica diferenciada facilitará su estudio y difusión, y dará continuidad a la mejora en la actuación terapéutica.
Estos son los criterios diagnósticos establecidos en el DSM V:
- Producción de lesiones por daño recurrente.
- Repetición de intentos para abandonar la conducta de rascado.
- El rascado produce malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral o funcional.
- La conducta no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.
- El rascado no es explicable por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., delirios, alucinaciones, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida).
Probablemente por su reciente entidad clínica, las estimaciones de prevalencia del trastorno por excoriación varían mucho, desde el 1.4% al 5%. El inicio es heterogéneo, y puede darse tanto en la adolescencia como en la etapa adulta. Afecta a más mujeres que hombres; en poblaciones clínicas, al menos tres cuartas partes del total de pacientes son mujeres.
Origen, causas y comorbilidad
A pesar de haber sido vinculado al trauma en la tradición psicoanalítica, la investigación señala factores biológicos y ambientales en su casuística y desarrollo. El rascado acostumbra a ser una punta del iceberg. Bajo el mismo subyacen dificultades para la regulación emocional e impulsividad, así como problemas de autoimagen y autoestima. En mi experiencia, la dermatilomania nunca viene sola; es decir, la persona que acude a consulta presenta otras problemáticas. El rascado no emerge de manera espontánea y generalmente se sustenta en una serie de dificultades psicológicas que también se manifiestan en ámbito afectivo, familiar académico o laboral.
Cuando tiene un carácter primario, la comorbilidad es muy elevada. De acuerdo a estudios con población clínica, las patologías comórbidas más comunes son trastornos de personalidad (especialmente el TLP), depresión mayor, distimia, trastorno obsesivo compulsivo, bulimia o ansiedad social.
El rascado cutáneo puede presentarse como síntoma periférico de otros trastornos, ya sea relativos al estado de ánimo, de ansiedad o un trastorno de la personalidad, especialmente en sus tipos obsesivo o límite. Es importante distinguir el trastorno por excoriación de las conductas autolesivas propias del TLP. En este el rascado conforma un síntoma periférico y no central, relacionándose con la autolesión como una forma disfuncional de regulación emocional o la autoimagen. De igual forma, en el trastorno dismórfico corporal, podemos encontrar rascado en la zona conflictiva como intento de atenuación o simple repulsión.
Heterogeneidad en el patrón de rascado
En su origen, es frecuente detectar una condición dermatológica subyacente. Es común que el paciente venga derivado del dermatólogo y refiera el origen con una reacción alérgica, dermatitis atópica o acné. En estos casos, el paciente comienza manipulando la zona afectada, agravando las lesiones y generando otras nuevas en otras zonas.
Los episodios de rascado no siguen un patrón homogéneo. En algunas ocasiones el rascado es minucioso y se concentra en una zona específica donde existe una costra o una imperfección. En otras es intenso y desordenado y cubre zonas más amplias, como pecho, piernas o brazos.
Generalmente, el rascado inicialmente mantiene un carácter voluntario, es decir, el paciente elige donde y cuando rascarse. Este se da en soledad y compone un hábito íntimo y privado. A medida que avanza el trastorno, y en los casos más severos el rascado adquiere un carácter compulsivo. El rascado no es planificado, se da manera intensa y con una sensación de pérdida de control. Una vez comienzan a rascarse, parar es complicado, y se hace una vez la sensación es dolorosa o desagradable.
Tradicionalmente, se han definido tres subtipos: tipo compulsivo, tipo impulsivo y tipo mixto. En el subtipo compulsivo, el rascado surge con plena conciencia y como respuesta de evitación ante un aumento de ansiedad o para prevenir una situación temida como la “contaminación” o “suciedad” de la piel. En el subtipo impulsivo, la conciencia es menor, y la excoriación se relaciona con la excitación, el placer o la relajación. En el subtipo mixto, aparecen características tanto impulsivas como compulsivas.
En un mismo paciente, el hábito de rascado puede ser variado, con conductas breves y puntuales de tipo involuntario y sin ansiedad asociada, intercaladas con otras de mayor duración con carácter compulsivo y precedidas de estados ansiosos. En los casos menos severos o al inicio del trastorno, el rascado es asociado a una sensación placentera. En otros, el rascado es precedido de un estado ansioso, bien ante una sensación de bloqueo o vacío, o bien, el detonante puede ser el propio estado de la piel. El rascado cumple un papel compensatorio, se trata de una forma perversa de relajarse, de mitigar el malestar o la ansiedad subyacente.
Paradójicamente, poco a poco el propio estado de la piel conforma un detonante ansioso. Una erupción o lesión, o la sensación de ardor o sequedad provocan un malestar que solo es mitigado con una sesión de uñas. En el corto plazo el paciente se calma, aunque en el medio plazo no haga más que agravarlo y dar continuidad a un ciclo lesivo. A menudo, la persona rasca o manipula las lesiones en un intento de retirar los signos de cicatrización, porque no tolera costras o pellejos. De esta forma impide la curación, provocando la cronificación de las lesiones o engrosamiento de la piel.
En el medio plazo, la persona puede presentar lesiones cutáneas, cicatrices, sequedad y engrosamiento en las zonas más afectadas. El impacto en la salud puede ser muy relevante. El riesgo de infección va más allá de las zonas afectadas, llegando incluso a provocar septicemia.
Al igual que en el TOC, en el trastorno por excoriación son frecuentes los pensamientos intrusivos. El estado de la piel conforma una obsesión, y la frecuencia de estas cogniciones es variable, en algunos momentos es diaria y continuada. La persona observa diariamente la evolución de la piel y las sensaciones físicas que provoca. El paciente reconoce que su rascado es excesivo e irracional.
A medida que avanza, las marcas en la piel impactan en su vida social y afectiva. En los casos más graves, el paciente se encierra en si mismo, vive su problemática con vergüenza y culpa. Lo cual no hace más que alimentar el círculo, más sensación de vacío, más sentimientos de inadecuación y desesperanza que favorecen el impulso de rascado y menos fuerza de voluntad para su contención.
El tratamiento acostumbra a ser combinado y multidisciplinar. Además de psicoterapia, es importante la inclusión de tratamientos farmacológico y dermatológico adecuados.
David Martín Escudero
Arnold LM, Auchenbach MB, McElroy SL. (2001). Psychogenic excoriation clinical features, proposed Diagnostic Criteria, Epidemiology and Approaches to treatment. CNS Drugs. 15: 351-359.
Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2010). Pathologic skin picking. The American journal of drug and alcohol abuse, 36(5), 296–303.
