Episodios disociativos en el trastorno límite de personalidad

episodios disociativos en el TLP

Mucho se ha escrito sobre el Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Los episodios disociativos también han sido objeto de múltiples estudios. Sin embargo, la intersección de ambos o su relación, a pesar de despertar interés, continúa siendo un aspecto poco conocido y acostumbra a pasar desapercibido en muchos procesos terapéuticos.  

Podemos establecer como característica principal de los síntomas disociativos la experiencia de desconexión o falta de continuidad entre pensamientos, percepción, conducta o identidad. Se trata de una sensación de escisión o fuga involuntaria que afecta al funcionamiento diario de la persona que lo sufre.

Tradicionalmente, el TLP es entendido como la expresión de dos problemáticas centrales: la dificultad en la regulación emocional y el déficit de control de impulsos. El incombustible psicoanalista Otto Kernberg ya consideraba los estados disociados como uno de los aspectos clave para el diagnóstico y conceptualización de la personalidad límite. Desde una perspectiva psicoanalítica, la disociación se sustentaría en una serie de mecanismos defensivos que protegen al paciente del conflicto intrapsíquico y el consiguiente sufrimiento. En la misma línea, otras de las voces más célebres en el tratamiento del TLP, Fonagy y Bateman (2004), utilizan el término “alteración de la mentalización”, entendiendo esta última como la competencia para tener consciencia de los propios estados mentales y aquellos de los de otros. Esta alteración estaría muy imbricada en los episodios disociativos y los estados de despersonalización y desrealización tan presentes en el TLP.

Despersonalización y TLP

“Estaba en el comedor, me sentí muy raro y fui al baño a lavarme la cara. Me observé en el espejo y vi una persona angustiada. Mis ojos me eran extraños. Miré mis manos, sabía que eran mías, pero parecían ajenas. No sabía qué hacer o cómo sentirme, no sabía quién era. Me inundaba una sensación de absoluto vacío.”

La despersonalización es una experiencia subjetiva cuya principal característica es una alteración de la percepción de sí mismo, de la propia identidad, los procesos cognitivos y afectivos y/o de la propia imagen corporal. En la despersonalización la persona se siente ajena a su propia experiencia, convirtiéndose en algo parecido a un observador externo de sus propios procesos mentales y acciones. También es común el embotamiento afectivo o cognitivo, así los pacientes tienen dificultades para identificar sus emociones, presentan dificultades de concentración o para recordar con claridad. Generalmente, esta alteración de la percepción se produce de forma momentánea y remite de forma espontánea.

La despersonalización suele presentarse de forma episódica y variable. Es decir, se activa y desactiva, y varía en cuanto a frecuencia, duración e intensidad. Son minoritarios aquellos en los que el estado se mantiene de forma constante y estable en el tiempo. Aunque no existe delirio y no se pierde contacto con la realidad compartida en ningún momento, los síntomas provocan un fuerte malestar y el estado de desconexión subjetivo impacta en los diferentes ámbitos de la vida cotidiana, ya sea familiar, afectivo, social, académico o laboral.

El estrés juega un papel fundamental, y ante los episodios, es común que el paciente plantee esfuerzos estériles para controlar su percepción. Este proceso de observar la naturalidad de la experiencia contribuye a desnaturalizar la misma. La aceptación y la renuncia al control de la propia experiencia son fundamentales, los estados de alerta e intentos para desactivar el estado de despersonalización / desrealización son contraproducentes. Paradójicamente, la recuperación de la normalidad pasa necesariamente por la renuncia al control de la misma.

En el TLP, la despersonalización permite un distanciamiento de uno mismo que facilita confrontar el malestar en el corto plazo. Se trata de una forma de “sentir menos”, de protegerse del desbordamiento emocional. De alguna forma, la distancia generada permite adoptar una perspectiva más segura. Es decir, permite amortiguar el malestar con un halo de distanciamiento de uno mismo. También es cierto que la despersonalización en el TLP estaría relacionada con el sentimiento de vacío y la disolución de la identidad; ya que estos estados comparten como punto de partida una percepción anómala, o simplemente afectada, de los procesos intrapsíquicos.

Russell Meares (Meares et al., 2011) defiende que el sentimiento de vacío, la difusión de la identidad y el miedo al abandono se sitúan en el núcleo central del trastorno. Meares introduce el concepto “incoherencia personal dolorosa”, para referir el dolor psicológico y la fragmentación de la experiencia relativos a las dificultades identitarias de las personas con TLP. En las personas con personalidad limítrofe, la identidad se compone de diferentes imágenes que se amalgaman con escasa coherencia o cohesión. Como actores imbuidos en un personaje, no acaban de sentirse cómodos en su propia piel. La sensación de vacío sería causa y producto de un autoconcepto variable y sesgado. De igual forma, los estados de despersonalización también se sitúan en la génesis y son consecuencia de sus dificultades identitarias y el vacío resultante.

Episodios disociativos y TLP

“Me sentía en la cima del mundo. Podía continuar mi vida sin esa persona que tanto detestaba. Creo recordar que le dije que no me importaba, que era un ser miserable, que me arrepentía de haberlo conocido. Cuando recobré el aliento, creo que sentí mucho miedo y una soledad muy profunda. Creo que le rogué que no me dejara, imploré que me perdonase. No sé muy bien qué me pasó.”

El DSM V contempla la presencia de síntomas disociativos entre sus criterios diagnósticos para el TLP. Muchos autores, entre ellos Dolores Mosquera (2011), relacionan los episodios de ira e ideación paranoide transitoria con episodios disociativos. Estos estados se dispararían ante situaciones de estrés emocional y estarían relacionados con experiencias de trauma.

Así, en un contexto de crisis aguda, la persona con TLP puede experimentar síntomas disociativos transitorios. En momentos de estrés exacerbado con gran tensión emocional, además de síntomas de despersonalización o desrealización, también pueden aparecen esquemas paranoides de desconfianza y suspicacia, incluso se puede llegar a experimentar amnesia disociativa. Existen estimaciones que arrojan hasta un 50% de pacientes con TLP habrían experimentado síntomas psicóticos o episodios disociativos (Biskin y Paris, 2012).

A menudo los pacientes refieren una parte oscura que se activa cuando se siente amenazada. Una persona con un rasgo límite puede ser amable, eficiente, respetuosa y empática en su ámbito laboral o social. Sin embargo, en un círculo más íntimo y ante la sensación de abandono o rechazo, esa misma persona puede ser dominante, manipuladora, hostil y agresiva. Ese otro “yo” emerge frecuentemente ante el conflicto en su círculo más cercano, y en este median una serie de mecanismos defensivos que resultan en un comportamiento aparentemente opuesto al cotidiano. Este estado, que podríamos considerar como disociado, no llega a configurar una “personalidad múltiple”, sin embargo, si observamos la coexistencia de formas de pensamiento, emoción y conducta antitéticas.

En estos episodios en los que se asoman rasgos hostiles e iracundos, bien pueden producir culpa y arrepentimiento, o bien pueden ser olvidados con una eficacia sorprendente. En el segundo caso, el episodio de ira parece no ser integrado en la experiencia y no ser recordado con claridad. De manera involuntaria, los mecanismos de negación eliminan la respuesta de ira anterior del relato del paciente. Por ejemplo, la persona con personalidad limítrofe puede haber gritado e insultado, amenazado con dejar la relación o con suicidarse, y sin embargo, en cuestión de horas o días, minimiza o no parece recordar los hechos.  Para el otro, es difícil entender lo que ha sucedido, siente que está siendo manipulado. Sin embargo, lo que ocurre en muchos casos es simplemente que lo sucedido no ha sido integrado en la experiencia del paciente.

David Martín Escudero

Bateman, A., Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: mentalization-based treatment. New York: Oxford University Press.   

Biskin, R. S., Paris, J. (2012). Diagnosing borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 184(16), 1789–1794.

Kemberg, O. (1989). Psicoterapia Psicodinámica del Paciente Limítrofe. Buenos Aires, Argentina: Paidós.

Meares, R., Gerull, F., Stevenson, J., Korner, A. (2011). Is self disturbance the core of borderline personality disorder? An outcome study of borderline personality factors. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 45(3), 214–222.

Mosquera D., Gonzalez A., Hart O. (2011). Trastorno límite de la personalidad, trauma en la infancia y disociación estructural de la personalidad. Revista Persona 11, 10-40.